健康老龄化背景下“医养结合”服务模式研究

赵晓花，李俊，冯君卿

南通市海门区医疗健康发展集团老龄办，江苏海门 226100

健康老龄化的战略目标由世界银行所提出，其提出的目的在于改善老年人群的身心状态以及社会功能，并使其尽可能达到理想状态，尽可能提高老年人群的自理能力[1]。而国家民政部在2017年公布的社会服务发展统计报告中指出，《第七次全国人口普查公报》显示，截至2020年11月1日零时，全国60岁及以上人口超过2.64亿人，老年人口占构成比达18.70%，其中65岁及以上人口则有1.9亿余，占构成比13.50%。与2010年第六次全国人口普查相比，60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点，65岁及以上人口的比重上升4.63个百分点。老龄社会的国际化标准为60岁以上人口比例达7%，由此可认为目前国内人口老龄化形势严峻[2]。而国内老年人中2/3均为带病生存，1/4的患者机体功能损伤，对此有必要积极解决老年人群的医疗以及养老问题[3]。由于我国医疗卫生及养老服务要严格执行相关法律、法规、规章和标准，且目前医疗与养老资源较老龄化形势显得尤为有限，供给存在明显矛盾，为实现健康老龄化的目标，有必要均衡医疗以及养老资源，探讨合理的医养结合服务模式。基于此，本研究对目前医养结合典型养老模式进行了分析，总结了医养结合养老服务模式的困境，并制订了优化思路。

1 医养结合典型服务模式分析

1.1 养老资源向医疗机构流动

通过综合医院开设老年科或建立康复医院实现医养结合。该模式由医疗机构建立老年养护中心，开设老年病科，增加养老床位等[4-5]。服务对象多为大病康复老年患者以及需要院后护理的人群。该类人群多度过疾病的急性期或者是危重期，归家无法进行后续治疗，存在长期康复以及护理需求。服务内容更加偏向于医疗，在实施上需要医院具有较强的服务水平，为其提供优质的医疗护理服务[6]。而根据患者的医疗护理需求不同，对老年健康区域可以进行合理划分，如可分为医护区、照护区，以尽可能满足不同老年患者群体的需求。以医疗机构为主体，费用相对较高，容易实现医保报销；综合医院多承担公共卫生职能，在多项运行成本补贴到位的情况下，鼓励投资设置老年病区或另设老年医院、康复医院、护理院；对需要在医疗机构进行照护服务的，医疗机构办理医保定点照护服务机构手续后可纳入医保报销。

1.2 医疗资源向养老机构流动

由养老公寓等机构合理引进医疗设备以及医务人员。该模式行动主体为养老机构，主要服务对象为失能、半失能的老年人群与慢性疾病患者或者是需要临终关怀的老人[7]。服务的内容主要包括日常生活的照护、患者突发事件的应急处理以及慢性疾病的康复治疗护理等。根据服务对象的生理病理状态，可将老年人群分为4类，即患者康复住院、患者需要长期医疗护理、需要医疗专业护理、自愿住院，而根据该分类，能使患者的需求得到针对性的干预与满足[8]。养老机构建设护理型床位，有利于医保定点照护服务机构照护床位评定，推动养老机构纳入医保报销；养老机构资金较为有限，且传统医保定点多为医疗机构、药房，需要外部政策支持才能实现有效运营。

1.3 医疗与养老资源双向流动

由医疗机构与社区所在的养老机构或者是社区老人签约形成的服务模式。该模式的行动主体为医疗机构以及养老机构，服务客体较广，从能生活自理的患者到刚需护理型的老人均可。在签约模式下，可较好地照顾老年群体的需求，如选择社区居家养老，可通过医师上门服务；社区养老机构养老则可通过社区医疗卫生服务中心予以针对性的医疗服务；对签约机构养老者，由医师定期到签约机构提供服务[9-10]。在服务内容上，可实现无病疗养，有病治病的目标，能在很大程度上减轻大型综合医院压床的问题，也能提升相关养老机构的入住率。但目前在资金来源上，养老与医疗机构的资金来源普遍较为单一，难以进行医保报销，签约收费缺乏标准，未能激励公立医疗、养老机构及其行动主体的积极性，在有限的资源下不能提供符合老年人多种需求的医养服务；社会资本多在追求利润最大化的条件下签订协议，老年人的权益难以得到最大保障。

2 医养结合服务模式面临困境

2.1 养老机构存在结构失衡问题

通常情况下大型公立医院与养老机构有着丰富的资金以及医疗、养老资源来提供医养结合服务，但对于中小型机构以及民营机构而言，因资源缺乏，在开展中力有不逮，这就在很大程度上拉开了医疗与养老机构之间的距离[11]。而机构在提供服务上，大型的民营机构以盈利为主要目标，故服务的对象为高端收入的老年人群，虽然有良好的设施，但很容易出现床位的闲置，进而造成优质资源的浪费[12]。而公立养老机构如果硬件条件好，管理规范，但费用相对低廉，则床位较为紧张，而管理较差的养老机构床位空出较多，收入较少，难以获得更多的资源支持。

2.2 养老机构护理资源严重缺乏

目前医疗机构业务量大，医生与护士的数量较少，尤其病区护理资源明显不足，真正愿意签约养老机构并提供服务的医务人员数量较少。而社区卫生服务工作环境不理想，患者数量少，收入以及社会地位偏低，故多数医务人员不愿意到基层单位工作[13]。尤其护理人员，在养老机构中服务内容较多且繁杂，工作压力相对更大。而按照国际公认标准，养老机构老年人和护士的最佳人数配置为3∶1，而根据该标准，目前形势下国内养老领域需要的护理人员应达1 000万，由此可认为护理人员严重缺乏[14]。另外在护理人员的质量上，目前国内仍然未建立完善的医养领域专业服务人员的资格评估认定标准，薪酬体系混乱，且职业规划路径缺失，人才质量并不理想，尤其在小型民营医养结合机构中，护理员多为下岗职工、农民工等，专业护理人员严重不足。

2.3 医养结合医保结算难度较大

目前国内的医保报销在设计上以医院为主体，并未针对养老服务提供医保支持，而养老机构就算提供了医疗护理服务，但因其主体性质，很难开展医保结算，患者不愿意入住，而在该情况下，养老机构也不愿意引进医疗资源[15]。仅极少地区出台养老机构护理型床位标准，医保开设照护保险的地区，定点照护服务机构中的养老机构照护床位尚缺乏评定参照。而对于开设老年科或养老中心的医院而言，虽然能够实现医保报销，但也会引发一系列问题，如养老与医疗界限分割困难，其次也存在套保的风险，尤其部分民办机构，将养老床位变为医疗床位，或将常规护理内容变为诊疗项目等，以此来套用医保金支付；已出台照护保险的地区，医疗机构因工作负荷大，公共卫生负担重，申报医保定点照护服务机构意愿低。

2.4 缺乏透明有效的信息沟通机制

医养结合服务的根本目的在于通过医疗和养老机构的有效合作，提高老年人群的生活水平，进而使其舒适、健康地度过老年生活。尤其对于医养资源双向流动的服务模式而言，医养双方需要有高效的信息沟通网络，进而提供医疗、养老、护理一体化的服务，尽可能减少因信息沟通不畅而带来的麻烦[16]。但目前，医疗机构以及养老机构的合作仍然处在初级阶段，并未建立高效畅通的沟通模式，容易出现信息不对称问题，难以保证医疗、护理、养老等工作的连续性，多种举办主体的主导方向存在差异，甚至可能出现服务重叠或者是出现相互推诿扯皮的问题。

2.5 医养结合工作开展监管混乱

在2016年中共中央、国务院颁布了《健康中国2030规划》，该规划中针对医养结合提出了指导性的意见，这就说明我国养老服务已经有了较大的进步。但在该类工作开展时，监管部门仍然较多，如卫生、民政以及社保部门，其分别负责医疗、养老、医保等的管理，管理内容既相对独立又存在交叉，但在实际管理中仍各自为政，并未积极进行整合[17]。部门引入的信息化监管，需对接各自上下层级，地方横向监管链接存在壁垒，原始信息无法共享，现代化联合监管信息受限。

3 医养结合养老服务模式的优化策略

3.1 建立完善的老年人评估体系

在医养结合服务中，必须充分注意老年群体的切实需要，根据不同老年人群体，合理向医疗或养老进行倾斜，提供适宜其需求的医养结合模式。且医养结合服务模式具有鲜明的公益属性，故需要为其在享受该类服务模式时，提供具体的评估指标。例如，可将患者疾病类型、合并症数量、肢体功能、精神状态、认知能力等进行综合评估，设计具体的量化考核指标[18]。对于疾病急性发作的患者，虽然医疗周期短，但对医疗服务的水平要求很高，可选择养老资源向医疗机构流动的模式，在开展服务时，应该做到以医疗护理干预为主，并适当兼顾养老需求。具体实施时，也可参考其他成功经验，如老年综合评估（comprehensive geriatric assessment,CGA）标准进行，进而根据其具体需求进行干预，合理利用医养资源，避免资源重叠而造成的浪费。

3.2 合理整合医养结合管理各部门

在开展医养结合服务模式时，政府部门的主导与管理不可或缺。基于此，应当积极落实养老和医疗工作的统筹规划，确保医养有效结合与衔接。如民政部门，在医养结合管理中需要强化指导，尤其对医疗资源向养老机构流动的模式，应该在养老机构所需要的领域提供必要的资源支持，利用政府的扶助切实解决养老机构所存在的问题。而对卫生部门，在养老机构实施医养结合服务模式时，可对设立卫生室、医务室等给予必要便利，可在开展技术指导的同时，针对审批、资金等提供适当的优惠政策。各个地区也需要积极借鉴医养结合管理良好的案例，并探索组建高效管理的专业监管机构，以简化监管的流程，实现精准、便捷、高效的审查、监管以及扶助。

3.3 对医养结合服务机构精准定位

医疗与养老服务的结合并非简单的在医疗机构中设立养老机构或者在养老机构中引入医疗机构、资源，应当根据自身发展规划、受众人群需求等，明确服务的重点内容。如对以养老为主的机构，应该提供慢性病管理、营养配餐、应急处理以及康复护理等服务。而对以医疗为主的机构，则应该负责危重症疾病康复、失能失智老人管理等。结合目前医疗机构与养老机构的分布情况、规模、资源配置等，应当分层次进行资金、人才以及设备等的整合。针对较大型的养老机构，其内部可以建立护理院，利用自有资源以及合作机构资源，引入医疗设备、人才等。而对中小型养老机构，可寻求与社区卫生服务机构或者是乡镇卫生院的合作，进而进行双向转诊与转养。对实力较强的综合性医院，可设置老年医学科，设置老年病床，以实现医养结合。对部分一二级公立医疗机构，可转型为老年医院或康复、护理机构，收治大型综合医院转入的大病恢复期患者，以盘活医疗资源。

3.4 增加医养结合服务中的资源投入

目前国内的医养结合型养老服务模式起步仍然较晚，各个方面资源配置仍然不健全，故有必要注意扶持、培育各方资源，进而在医养结合服务完善与发展中，予以资源支持。在资金投入上，政府应该加大投资力度，并探讨各类新型的融资模式，并引导、鼓励、支持金融产业的参与，多方共同融资，促进健康产业的发展。而在人才方面，目前在医疗以及养老领域，均存在医疗护理资源缺乏的问题，尤其养老领域，专业人才尤其缺乏。基于此，可从高校教育入手，开设老年医学、养老护理等相关专业，强化人才培养，同时也需要针对全科医师进行强化培养。同时也应该探索建立养老护理人员的职业能力评定机制，并探索医务人员与养老人员的进修机制，不断提高其职业能力与素养。此外，也应该充分调动社会资源，在资金来源、服务提供主体等方面，充分调动社会的积极性，开展医疗养老服务机构或科室规范化建设，为医养结合工作的开展以及完善注入新的力量，进一步推动医养结合服务模式的完善与发展。

3.5 提高社区医养结合管理能力

根据目前医养结合服务现状，应当依托于医疗卫生、养老等基层社区服务机构，充分利用现有资源，提高居家社区医养结合服务能力。社区机构应当为辖区内老年人提供安全、规范、专业的医养结合服务，加强健康教育、健康管理、慢性病防控等服务，进一步做到签约服务。养老机构也应当积极拓展医养结合功能，合理设置医疗服务站点。同时也应该发挥出中医药作用，加强中医药适宜技术的推广应用，普及容易掌握的保健知识，发展康复服务。在此基础上，也需要加强队伍建设，加强对服务人员的培训力度，提高管理与服务水平，加强人员继续教育，组织参与医养结合人才培养相关培训。而在“互联网+”背景下，社区机构需利用网络的优势，依托于医共体，和上级医院建立远程服务体系，并建立电子化的健康档案，提高服务效率与水平。但应根据保密与开放需求合理确定档案的权限，通过合理的资源共享，避免老年人群在接受医疗护理服务时项目重复，并为患者的诊疗与养护提供依据。而在设备方面，需要结合医养服务的倾斜程度，合理增加设备与辅助设施的投入力度。

综上所述，在健康老龄化背景下国内已经在积极探索医养结合的养老服务模式，并取得了一定成果，形成了多类符合实际情况的服务模式，但就当下医疗资源与养老服务结合的实践工作来看，仍然存在一定问题，并未形成以老年人群多样化需求为标准的系统性服务体系。基于此，应当针对目前医养结合服务模式面临困境，合理调整与整合医疗、养老资源，发挥政府各部门协同作用，鼓励机构社区提供服务，倡导个人和家庭积极参与，为患者提供满足其不同需求的特色医养服务，共同促进健康老龄化，构建老年友好型社会。