5A咨询教育服务模式对未婚青少年女性避孕措施选择及重复流产的影响

王立娟，张玥红，韩梅，邓蕾

(北京市通州区妇幼保健院，北京 101101)

据卫生统计年鉴数据显示，近5年来我国人工流产数量波动在900～1 000万例[1]。其中年轻、未婚人群占比高，据文献数据汇总：25岁以下女性占比47.5%，未婚女性占比49.7%，重复流产占55.9%[2]。未婚妊娠及其导致的人工流产给未婚青少年造成的身心伤害程度超过婚后人工流产[3]，不仅造成生理、心理危害，还会产生深远的社会影响[4]。因此，未婚青少年人工流产、重复流产已成为一个备受关注和亟待解决的社会问题，也是影响我国青少年女性生殖健康的重大公共卫生问题之一[5]。减少青少年非意愿妊娠的发生，保护其生殖健康，就要关注未婚青少年避孕知识普及和避孕措施落实，我院针对24岁以下未婚青少年为减少其意外妊娠人工流产及重复流产发生，在实施人工流产前应用5A咨询教育服务模式获得较好效果，现报告如下。

一、资料与方法

1.研究对象：收集2019年1月至2020年1月在我院门诊因非意愿妊娠自愿要求行人工流产的24岁及以下未婚青少年女性共计548例为研究对象。

纳入标准：(1)自愿接受问卷调查、签署知情同意书(未成年者在参与问卷调查前获得家长知情同意并签署关系委托书后签署知情同意书)，接受为期1年的随访；(2)未婚，首次或多次妊娠，要求人工流产；(3)超声确定宫内早孕，妊娠时间<10周；(4)排除精神疾病及重大身心疾病者；(5)本研究经医院伦理委员会审核同意。

2.研究方法：(1)5A咨询教育服务：研究对象均采用5A咨询教育服务模式进行干预，具体流程：评估(Assess)：首诊医师完成病历书写及相关术前检查，进行初步评估、登记及避孕知识问卷调查，了解个体年龄、避孕方法知晓及使用情况、流产经历等，预约复诊；劝告(Advise)：复诊日由咨询医师单独一对一或一对二(包括性伴侣)提供咨询服务，分析此次避孕失败的原因，普及人工流产对于青少年女性的危害，详细讲解避孕知识，介绍常用的高效避孕方法，帮助其缓解术前紧张情绪，宣讲安全避孕的巨大获益，引起重视并期待有共鸣；共识(Agree)：根据个体情况个体化推荐及引导选择合适的避孕方法，达成术后即时落实高效避孕方法的一致共识，包括短效避孕措施[如口服短效避孕药(COC)]及长效避孕措施[如宫内节育器(IUD)、左炔诺孕酮宫内缓释系统(IUS)]，适时完成人工流产术；协助(Assist)：帮助分析落实避孕方法后可能遇到的困惑，提出有针对性的预处理方法并告知咨询电话，再次强调科学避孕的重要获益并增强其信心；随访(Arrange)：术后1个月、3个月、6个月、12个月(共4次)电话或门诊跟踪随访并记录，按时了解避孕方法使用情况、有无困惑或存在的问题，并耐心帮助其解决问题，以期获得更长周期的满意续用。(2)问卷调查避孕知识掌握情况：应用自制青少年避孕知识调查问卷了解其一般情况及避孕知识的认知程度，在首诊时、术后1个月时分别进行问卷调查，内容包括目前避孕方法、人工流产危害、各种避孕方法利弊、高效可逆避孕方法、科学避孕获益、使用效果等，共10道题，每题10分，共100分。评估标准：>80分为优，60～80分为良，<60分为一般。知晓率=优良例数总和/总例数×100%。(3)记录避孕方法落实情况：统计5A咨询教育服务前后避孕措施使用情况，并进行比较。避孕方法落实率=使用高效避孕措施+使用避孕套的例数/总例数×100%。(4)记录重复流产发生情况：通过病史收集记录5A咨询教育服务前半年内、1年内人工流产例数，电话随访5A咨询教育服务人工流产术后6个月、12个月发生重复流产的例数，并进行比较。(5)观察指标：评价5A咨询教育服务前后未婚青少年对避孕知识的知晓率、高效避孕措施选择情况及6个月内、12个月内的重复流产率。

3.统计学方法：选择SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般资料：研究对象年龄范围15～24岁，平均年龄(19.31±4.57)岁，占同期本院人工流产总数的20.2%；孕次0～3次，平均(1.4±0.5)次；半年内存在流产史的19例(3.47%)；1年内存在流产史的31例(5.66%)。

2.避孕知识知晓情况：5A咨询教育服务后避孕知识问卷评分为优级的比例显著增高，避孕知识知晓率显著高于服务前(P<0.05)(表1)。

表1 5A咨询教育服务前后避孕知识知晓情况比较[n(%)]

3.避孕措施选择情况：5A咨询教育服务后避孕方法落实率为100.0%(548/548)，显著高于5A咨询服务前的25.4%(139/548)(P<0.05)。5A咨询服务后高效避孕措施使用率显著高于5A咨询服务前(P<0.05)，5A咨询服务前仅12人(2.2%)选用高效避孕措施，5A咨询服务后有494人(90.1%)选用高效避孕措施；其中，5A咨询服务前无人使用长效避孕措施，5A咨询服务后有128人使用长效避孕措施(表2)。

表2 5A咨询教育服务前后避孕措施选择情况比较[n(%)]

4.重复流产发生情况：5A咨询教育服务后6个月内发生意外妊娠重复流产的有5例(0.91%)、12个月内发生意外妊娠重复流产的有15例(2.74%)，重复流产发生率显著低于5A咨询服务前6个月内及1年内的流产发生率(P<0.05)(表3)。

表3 5A咨询教育服务前后流产情况比较[n(%)]

三、讨论

我国是青少年人口最多的国家，随着社会和经济的快速发展，青少年在性观念和性行为方面发生了巨大的变化[6]：性成熟提前、结婚年龄推迟、婚前性行为增加，但青少年缺乏对避孕知识的认知，自我保护意识薄弱，使其成为人工流产、重复流产的高危人群。北京大学人口研究中心2009年对全国30个省份22 288名15～24岁未婚青少年的调查显示，22.4%的青少年有过性行为，其中初次性行为发生在14岁以下者占0.24%，初次性行为年龄<18岁者占29.44%，<20岁者占68.44%，其中首次性行为最小年龄为12岁[7]。另一调查显示，我国青少年初次性行为中51.2%的青少年未采取任何避孕措施，采取避孕措施者使用避孕套的比例为60.5%[8]。本研究中，548例未婚流产的青少年中227例(41.4%)因未采取避孕措施导致意外妊娠；182例(33.2%)因选择非高效避孕方法导致意外妊娠；127例(23.2%)使用避孕套导致意外妊娠。进一步调查使用避孕套避孕失败者，发现绝大多数使用者不能做到完美使用(坚持每次性行为均全程、正确使用)。WHO指出屏障避孕方法即使使用方法完全正确，仍然存在较高的避孕失败率，故应谨慎选择[9]。

青少年发生性行为时不能即时采取有效避孕措施的最主要原因是避孕知识匮乏，一方面是这部分人群接受性教育不足[10-12]，另一方面是我国现有的免费计划生育服务目标人群是已婚育龄妇女，针对未婚女性提供的免费服务还存在盲区[13]，因此，未婚青少年缺乏足够的机会和渠道获取相关知识。避孕方法的知情选择是建立在掌握正确、全面的避孕知识的基础上的[14]，未婚青少年没有足够的避孕知识，甚至对某些避孕方法存在误解，因此，他们选择或使用正确的避孕方法相对困难，更需要优质和规范化的避孕咨询服务指导。5A咨询教育服务模式通过评估等5个紧密环节，抓住首次就诊、单独咨询、术后随访几个特殊时机，进行避孕知识普及及生殖健康教育，逐步引导、教育、规劝，使青少年认识到加强自我防护的重要性和必要性，最终达成共识帮助青少年女性选择个体化的避孕方法并坚持续用。另外，5A咨询教育服务模式通过让女性伴侣共同参与咨询，让男性知晓和参与分担避孕责任，能更好地鼓励和支持女性做好避孕。2018年“第二次巴黎宣言”呼吁采取行动向前推进男性避孕，使其分担更多的避孕责任[15]。

一项多国家的调查研究显示，计划生育工作人员提供避孕方法及信息的多少，会直接影响服务对象采取避孕措施的积极性及使用效果[16]。本研究中，通过5A咨询教育服务模式使未婚青少年女性的避孕知识知晓率由服务前的56.0%上升到94.3%，且选择高效避孕方法的比率显著升高，提示5A咨询教育服务模式能够帮助未婚青少年改善避孕认知并选择合适的避孕措施。对美国青少年开展的一项研究发现，避孕咨询对青少年避孕方法使用有很大影响，接受咨询的青少年中有78%能有效使用避孕方法，只有5%发生意外妊娠[17]。

未婚青少年是我国重复流产的高危人群，更加需要高效、长效、可逆的避孕方式[18]。我院计划生育服务针对未婚青少年女性采用5A咨询教育服务模式，除了给予与已婚人群同等的生殖健康服务外，多环节进行详尽的避孕知识指导，并深入探究其避孕需求及存在的困境，大大提高了未婚青少年女性长效避孕措施落实情况，明显降低了重复流产率。《中国妇女发展纲要(2021-2030年)》倡导年轻无生育计划的女性使用长效避孕方法预防非意愿妊娠发生。2020年颁布的青少年避孕服务指南指出，长效避孕方法可作为一线方法推荐给青少年女性[19]。计生服务者应解除对青少年使用长效避孕措施的顾忌，加强青少年避孕服务，提高服务可及性，促进长效避孕方法在青少年中的推广，预防其非意愿妊娠发生。

综上所述，未婚青少年避孕知识薄弱，是人工流产的高风险人群，存在生殖健康服务需求。为保障未婚青少年女性的生殖健康，防止非意愿妊娠，应提供正确的避孕咨询与教育，使其知情选择恰当的避孕方法。5A咨询教育服务模式能改善其避孕知识的认知状态，降低重复流产率，保护未婚青少年女性生殖健康。