宫颈COOK球囊应用于足月妊娠引产的临床效果研究

杨莉，王曼，李楠，苏涛，周丽，李小庆

(北京市通州区妇幼保健院，北京 101100)

引产是一种普通的产科手术，使用率高，其可以通过改变宫颈特征促进宫颈条件不成熟患者顺产。延期妊娠、妊娠并发症、羊水过少和胎盘功能障碍是引产的常见临床指征，宫颈成熟度是影响产程进展的重要因素，促进宫颈成熟一般可分为药物方法和机械方法两部分[1]。宫颈扩张球囊是促宫颈成熟的新型技术之一，其通过提供稳定的机械扩张力刺激宫颈释放前列腺素，避免了外用药物的不良反应，且可以灵活掌握扩张球囊的留置时间以达到较好的宫颈扩张效果[2]。引产成功与否与引产方式的选择有关，阴道给予小剂量米索前列醇和地诺前列酮是足月妊娠时有效的引产方法，然而，这些方法可能导致较高的子宫过度刺激率和胎心监护异常，降低引产成功率[3]。因此，在有明确引产指征的情况下，如何提升引产成功率，减少不良反应，提高自然分娩率，并缩短住院时间，降低患者住院成本，成为本领域学者关注的重点。本研究通过分析宫颈扩张球囊在孕晚期的应用情况，并建立Logistic回归模型探讨宫颈扩张球囊成功引产的影响因素，为孕晚期引产技术的操作实施提供临床参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2019年6月至2020年12月在北京市通州区妇幼保健院使用一次性宫颈扩张球囊(COOK球囊)促进宫颈成熟且各项资料完整的315例孕妇的临床资料。纳入标准：(1)单胎妊娠足月，分娩方式经医生评估可阴道分娩，存在引产指征(包括羊水过少、妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、妊娠期肝内胆汁淤积症等)需要进行促宫颈成熟及引产者；(2)无催产、引产禁忌证者。排除标准：(1)无阴道分娩条件者：骨盆条件异常、胎位异常、胎儿宫内窘迫需剖宫产终止妊娠者，肝肾功能不全，凝血功能障碍和精神性疾病等患者；(2)存在催引产禁忌证者。

根据引产结局将纳入患者分为自娩组(经阴道分娩者，221例)和剖宫产组(剖宫产者，94例)，分析影响引产结局的各个因素。

二、诊疗经过回顾

1.引产前准备：入院前完善彩超检查、胎心监护及血液学检查，评估母儿情况良好，入院后由同一位医生交代病情并签署计划引产知情同意书。

2.引产具体操作：孕妇行胎心监护评估胎儿宫内情况良好后于前1日晚上20～21点送入产房，取膀胱截石位，消毒铺巾，窥器暴露宫颈，严格无菌操作，将COOK球囊(J-CRB-184000，库克公司，美国)的两个球囊均置入宫颈，红色标“U”Check-Flo阀注入生理盐水40 ml，回拉器械使宫颈球囊顶住宫颈管内口。绿色标“V”Check-Flo阀注入生理盐水20 ml，使两个球囊分别位于宫颈口内外两侧，器械固定到位，取出阴道窥器，继续予20 ml增量轮流往各个球囊里加液，直至两个球囊内液体达80 ml(最大量)。球囊放置后即刻及放置后30 min时监测孕妇脉搏、血压、胎心情况及有无宫缩、有无阴道流血流液等，如患者出现不适，视具体情况给予球囊放液或提前取出球囊的处理。宫颈球囊放置时间应小于12 h。取出球囊或球囊自行脱落后应尽快人工破膜+催产素点滴引产，并视引产过程中的具体情况给予阴道助产(包括胎头吸引及产钳助产)或剖宫产。

3.观察指标及判断标准：记录孕妇年龄、孕产次、身高、体重、体质量指数(BMI)、终止妊娠孕周、促宫颈成熟前后Bishop评分(评分≥6分者视为宫颈成熟)及新生儿体重。

引产成功和失败的判断标准：放置COOK球囊48 h内分娩者定义为引产成功，48 h后未临产或分娩者定义为引产失败，改行剖宫产终止妊娠。

三、统计学处理

结 果

一、孕妇基本资料及引产指征情况

纳入研究的315例孕妇平均年龄(29.3±3.3)岁，孕次(1.0±0.7)次，孕周(40.1±0.9)周，身高(161.5±4.9)cm，BMI(22.1±2.8)kg/m2，促宫颈成熟前Bishop评分(3.0±0.7)分。其中初产妇218例(69.21%)，经产妇97例(30.79%)，存在的引产指征包括：孕41周92例(29.21%)，妊娠期糖尿病(GDM)144例(45.71%)，羊水过少56例(17.78%)，妊娠期高血压疾病38例(12.06%)，胎儿生长受限(FGR)1例(0.32%)，妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)1例(0.32%)，其他原因3例(0.95%)，包括反复胎心监护异常2例(0.64%)，胎儿因素(胎儿肾积水)1例(0.32%)；其中合并2种以上引产指征的24例(7.62%)。

二、球囊使用情况及分娩结局

球囊引产的并发症发生情况：315例孕妇在使用宫颈球囊过程中发生不良反应的共6例(1.90%)：宫缩过频3例(0.95%)，胎心监护异常1例(0.32%)，胎盘早剥1例(0.32%)，排尿困难1例(0.32%)。其中2例宫缩过频、胎心监护异常及排尿困难均通过适当球囊放液减轻压力后缓解；1例(0.32%)胎盘早剥病例存在异常产前出血，提前取出球囊后，急诊剖宫产终止妊娠，母儿预后良好。另1例因宫缩过频通过球囊放液减轻压力后宫缩不缓解，提前取出球囊，给予硫酸镁抑制宫缩后得到缓解。5例(1.59%)在球囊放置后7～11 h内发生了自然脱落，脱落后宫颈均已成熟，Bishop评分≥6分，球囊脱落后尽快行人工破膜+催产素点滴引产，均自然分娩。

315例球囊引产的病例中，阴道分娩共221例(70.16%)，其中阴道助产38例(12.06%)，包括胎头吸引阴道助产分娩31例(9.84%)，产钳阴道助产7例(2.22%)。阴道助产指征为：产程异常4例(1.27%)，胎儿窘迫17例(5.40%)，发热宫内感染14例(4.44%)，妊娠期高血压1例(0.32%)，其他原因2例(0.63%)。剖宫产共94例(29.84%)，其中产程异常8例(2.54%)，胎儿窘迫25例(7.94%)，羊水粪染7例(2.22%)，宫内感染并发热16例(5.08%)，引产失败21例(6.67%)，其他原因(包括在引产过程中因疼痛焦虑等因素坚决拒绝阴道分娩者)17例(5.40%)。

共19例(6.03%)发生母体产后并发症，其中产褥感染7例(2.22%)，产后出血8例(2.54%)(出血10 00 ml以上1例)，产后尿潴留2例(0.63%)，阴道壁血肿2例(0.63%)。

新生儿情况：新生儿活产315例，出生体重均值为(3 456.8±368.9)g，新生儿转新生儿重症监护室(NICU)24例(7.62%)，其中感染8例(2.54%)，新生儿窒息1例(0.32%)，低血糖3例(0.95%)，胎粪吸入1例(0.32%)，新生儿高胆红素血症7例(2.22%)，新生儿湿肺4例(1.27%)；因新生儿肾积水转上级医院1例(0.32%)。

三、单因素Logistic回归分析

行单因素回归分析发现对引产成功有显著影响的因素包括孕妇产次、孕前BMI、引产前Bishop评分及新生儿体重(P<0.05)；其中产次及宫颈Bishop评分为引产成功的保护因素(正相关)，孕前BMI及新生儿体重为引产成功的危险因素(负相关)，Bishop评分的OR值最大，BMI的OR值最小(表1)。

四、多因素Logistic回归分析

将单因素分析结果中有显著差异的因素进行多因素回归分析发现，孕妇产次及引产前宫颈Bishop评分与引产成功呈正相关，而孕前BMI及新生儿体重与引产成功呈负相关；其回归方程为：Logit(P)=12.711+1.286×产次-0.196×BMI+1.346×Bipshop-0.003×新生儿体重，具体情况见表2。

五、绘制ROC曲线

根据上述分析，引产成功与孕妇产次、孕前BMI、引产前Bishop评分及新生儿体重有显著相关(P<0.05)，计算ROC曲线下面积(AUC)为0.856(95%CI：0.795-0.918)(图1)。约登指数最佳诊断临界值为0.613，根据该临界值判断，计算出回归模型中有198例预测引产成功，其中149例判断正确；117例预测引产失败，其中87例判断正确。由此评价回归方程预测引产效果的阳性预测值为75.0%，阴性预测值为74.6%，准确度为74.9%。

图1 宫颈COOK球囊引产多因素回归分析的ROC曲线

讨 论

引产指人工刺激宫缩后开始发动分娩的过程。在产科领域，随着生育政策的调整，高龄产妇以及存在妊娠合并症或并发症的高危孕产妇明显增加，这部分人群可能需要适时终止妊娠，其中大部分孕产妇可阴道分娩，但需要应用促进宫颈成熟及引产的人工干预方法完成阴道分娩。有文献报道，约20%的孕产妇需通过引产适时终止妊娠[4]。引产的方法多种多样，其成功率与患者群体和引产方法的选择有关。与药物制剂相比，机械方法是最早开发用于促进宫颈成熟或引产的方法，与药物引产效果相似，但不良事件(如子宫收缩过频)发生次数较少，成本较低。

宫颈COOK球囊为专利设计，于2013年经美国食品和药物管理局(USFDA)批准获得许可用于引产。其通过向宫颈内表面施加压力，直接过度拉伸子宫下段，间接增加前列腺素的局部分泌。除了局部效应外，涉及神经内分泌反射(如弗格森反射)的机制可能促使宫缩的生成，此外宫颈COOK球囊有一个额外的宫颈阴道球囊，可向宫颈两侧施加更大的压力，避免过度牵引[5]。

本研究结果显示，315例孕妇中剖宫产率为29.84%，产程异常、胎儿窘迫、宫内感染等分娩并发症，产后出血、产褥感染、产后尿潴留及新生儿感染等母儿并发症发生率与先前研究[6-9]结果类似，但是因发热感染为指征的剖宫产及阴道助产发生率较高，而之前部分研究认为没有证据表明宫颈球囊导管会导致感染发生率升高[6-9]。因此需要多中心大样本的研究来进一步探讨宫颈球囊对胎膜破裂和感染的影响。

本研究对可能影响妊娠晚期引产成功率的因素进行分析，包括：孕妇的一般情况(年龄、身高、体重、孕前BMI、孕次、产次、孕周)、放置球囊前Bishop评分、新生儿体重及4种引产指征共14项指标，首先进行单因素分析，对比各个因素对引产结局的影响，将筛选出有意义的指标进一步行多因素Logistic模型分析，继而预测引产结局，得出结论引产成功与否主要受引产前宫颈Bishop评分、产次、孕前BMI及新生儿体重的影响，其中孕妇产次增加、引产前宫颈Bishop评分高，可提升引产成功率，且引产前宫颈Bishop评分OR值最大，提示引产前宫颈成熟度对引产效果有关键影响。宫颈成熟度是引产成功的重要因素。中华医学会妇产科分会产科学组在2014年制定的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》[10]中指出，宫颈Bishop评分法是公认的评估宫颈成熟度最常用的方法，其中宫颈Bishop评分≥6分表明宫颈已成熟，该评分值越高，引产成功几率越高；宫颈Bishop评分≤6分表明宫颈条件不成熟，若此时引产指征明确，应采取方法促宫颈成熟。有报道称，实施引产过程中，合并宫颈条件不成熟的初产妇，会增加约2倍的剖宫产风险[10]。因此应对引产指征严格把握，尤其对于宫颈条件不成熟的孕妇实施引产更需谨慎权衡[11]。产次对于引产成功与否也有较大影响，经产妇产道顺应性好，宫口更容易扩张。

孕前BMI及新生儿体重的增加可提高引产失败风险。BMI是反映体重是否标准的指标，有研究表明孕前BMI、孕期体重增加与新生儿体重有相关性，但三者之间的因果关系仍有争议[12]。有学者认为，孕期胎儿脂肪过度聚集可导致新生儿体重过大，从而影响产程进展，导致剖宫产率升高，而胎儿体重过大往往受到孕前高BMI、孕期体重增长过多等因素影响[13]。此外，肥胖孕妇过度堆积的盆底脂肪组织可能阻挡胎头下降，从而影响产程；且子宫可因胎儿体重偏大而过度膨胀，继而引起子宫收缩乏力，导致产程延长，影响引产结局[14]。有研究认为宫颈扩张球囊的应用效果与孕妇年龄、身高及妊娠期高血压疾病相关[15-17]。本研究结果未提示上述因素对引产效果有显著影响，原因可能为本研究纳入孕妇年龄偏大，妊娠年龄差距较小有关；另外，本研究的病例筛选中排除了骨盆异常患者，可能弱化了身高因素的影响。本研究中引产常见指征(孕41周、GDM、妊娠期高血压、羊水过少)对引产结局无明显影响，可能与纳入研究对象病情均较轻、相关病例入选较少有关。

本研究中引产效果预测的AUC为0.856，Logistic回归方程阳性预测率为75.0%，阴性预测率为74.6%，准确率为74.9%，说明回归方程预测效果较好。且该模型运算程序简单，新生儿体重可根据临床检查结合彩超联合估算，方便临床操作。

综上，本研究结果提示孕妇产次、BMI、引产前Bishop评分及新生儿体重为宫颈COOK球囊引产成功的影响因素，通过计算回归方程为宫颈COOK球囊引产效果提供了一个预测思路，有利于全面客观地评估引产成功几率及预测引产效果，便于临床评估和决策，但后续仍需完善实验设计、扩大样本量加以探讨。