来自2例绝经后出血下潜伏的输卵管癌的警示

王丽萍，邓姗

(1.青海省妇女儿童医院妇产科，西宁 810000；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇产疾病研究中心，北京 100730)

病例资料

病例1患者，女，82岁。因“绝经30年，阴道出血3个月”就诊。

3个月前出现不规则少量阴道出血，无腹痛等不适。外院行宫颈液基薄层细胞检测(TCT)提示：非典型腺细胞；HPV(-)。2021年1月曾在外院行宫腔镜检查，术中见宫颈经探针探入后，流出淡黄色液体，宫腔形态正常，未见占位性病变，子宫内膜薄，可见弥漫点片状充血样改变。术后给予安宫止血颗粒、甲硝唑、头孢地尼等治疗。术后宫腔积液液基细胞检测：见核异质细胞伴出血。子宫内膜病理：囊性萎缩性子宫内膜；宫颈内膜慢性炎。术后外院盆腔核共振成像(MRI)：子宫内膜增厚，较厚处0.6 cm；左侧髂血管旁肿大淋巴结，转移待除外。

因宫腔镜术后持续有阴道流液和血性分泌物，于2021年3月转来我院。经阴道超声：子宫2.5 cm×3.0 cm×1.4 cm，单层内膜厚约0.1 cm，宫腔内见无回声，宽约0.16 cm，子宫肌层可见散在强回声。宫腔少量积液，子宫肌层钙化灶。激素水平符合绝经后状态：卵泡刺激素(FSH)70.09 U/L、黄体生成素(LH)30.68 U/L、雌二醇(E2)<54.90 pmol/L、孕酮(P)0.89 nmol/L、睾酮(T)0.62 nmol/l、泌乳素(PRL)0.42 nmol/L；C反应蛋白(hsCRP)水平正常(0.40 mg/L)；肿瘤标志物异常：CA125 73.4 U/ml、HE4 108.00 pmol/L；ROMA指数(绝经后)：48.1%(高风险)。结合上述检查结果，建议行正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)，结果提示：盆腔左侧代谢增高的结节，考虑恶性，不除外左附件来源可能；腹主动脉旁多发代谢增高的淋巴结，不除外转移；子宫体及宫颈代谢未见明显异常。至此高度怀疑输卵管癌，转妇科肿瘤中心进一步诊治。1周后行剖腹探查证实为左侧输卵管癌，遂行肿瘤细胞减灭术(全子宫双附件切除+双侧卵巢动脉高位结扎术+大网膜切除+盆腔淋巴结切除+阑尾切除术)(图1)；病理诊断：(左输卵管)高级别浆液性癌，乙状结肠系膜淋巴结转移性癌。

图1 病例1切除的子宫及双侧附件

病例2患者，女，75岁。因“绝经20年，阴道间断少许出血，宫腔镜术后仍出血7月余”转诊我院门诊。

患者自2020年8月开始出现阴道间断少量出血，激素水平符合绝经后改变，宫颈TCT和HPV阴性，B超提示宫腔积液，内膜0.4 cm；行宫腔镜检查，术中见内膜菲薄，点状充血，宫颈管0.5 cm小息肉予以切除。术后病理：宫颈管息肉伴储留囊肿。术后仍反复有阴道少量流血，无明显其他伴随症状。曾有4 d出血量稍增多，鲜红色，伴有下腹隐痛，无发热，大小便正常。高血压20年，口服厄贝沙坦、阿司匹林；高脂血症，阿托伐他汀治疗；糖尿病3年余，口服药物治疗，血糖控制可；抑郁症3年口服草酸艾斯西普兰片、右佐匹克隆片治疗；常年口服复合维生素、鱼肝油等保健药品。

我院专科检查：外阴(-)；阴道前壁外口粘膜下淤血，触诊后散开；宫颈萎小，几乎展平，外口可见，小；子宫萎小，活动尚可；双附件：左侧略增厚，有明显压痛，未触及明显包块，右侧无明显异常。查肿瘤标志物结果提示：CEA升高(6.47 ng/ml)，CA125和CA199在正常范围内，HE4 126.00 pmol/L；ROMA指数(绝经后)：27.7%(低风险)。复查盆腔超声：子宫多发肌瘤，较大者位于子宫左侧壁0.9 cm×0.7 cm，与子宫后壁相连低回声，大小约3.5 cm×2.9 cm，肌瘤可能；子宫下段低回声0.9 cm×0.8 cm，似与宫颈管相连，周围少许无回声，盆腔积液深约3.1 cm；左侧卵巢显示不清，右侧卵巢1.2 cm×0.9 cm×0.8 cm，双侧附件区未见明确囊实性包块。PET-CT提示：左侧盆腔见不规则代谢异常增高灶，与子宫底部分界不清，考虑恶性病变；子宫形态欠规整，宫体、后壁近宫颈代谢增高灶，亦考虑恶性病变；肝近膈顶转移；升结肠及降结肠旁、腹盆腔肠系膜及腹膜多发软组织结节，部分代谢异常增高，均考虑转移可能。外科行结肠镜结果提示：结肠肝曲息肉。我院妇科肿瘤组行宫腔镜检查示：子宫内膜平整光滑，双卵管开口可见；诊刮组织病理：(宫腔刮出物)恶性肿瘤，分化较差，结合免疫组化结果，符合高级别浆液性癌。后转肿瘤中心进一步诊治，于2021年5月14日行剖腹探查术，术中见：子宫萎缩，左侧输卵管迂曲粗大腊肠样粘连于子宫底，左卵巢萎缩；右侧卵巢、输卵管萎缩；子宫直肠窝：粘连且散在肿瘤结节；遂行肿瘤细胞减灭术(全子宫双附件+大网膜及阑尾切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术)(图2)。术后病理诊断：左输卵管高级别浆液性癌，广泛累及左右侧卵巢、左宫旁软组织、阑尾浆膜及肌层。

图2 病例2切除的子宫及双侧附件

病例警示

一、绝经后出血(PMB)的鉴别诊断

绝经后女性中发生阴道流血的概率约为4%～11%，绝经时间越长，PMB的发生率似乎越低。PMB通常归因于宫内来源，除最常见的生殖道萎缩改变(约44.5%)、良性子宫内膜组织学结果(37.5%)、子宫内膜息肉(10.1%)外[1]，约5%～10%的PMB女性患有子宫内膜癌[2]，还可能来自外阴、阴道、宫颈、输卵管或卵巢病变等，也可能涉及非生殖器官，如尿道、膀胱、肛门/直肠/肠道等。

总体而言，引起子宫出血的恶性肿瘤发病率随着年龄的增长而增加，老年患者中，约有12%的PMB病例与妇科恶性肿瘤有关[3]，合并糖尿病的未产妇发生复杂型增生或子宫内膜癌的风险增加。英国一项涉及3 047例PMB患者的研究显示，PMB在55～59岁时达到峰值(25.9/1 000绝经后妇女/年)，此后下降；子宫内膜癌的峰值发病率(12.6/10 000绝经后妇女/年)出现在60～64岁之间，并且随着年龄的增加而下降。这种与年龄相关的规律可用于指导不同年龄PMB鉴别诊断的临床实践[1]。

除子宫内膜癌外，妇科恶性肿瘤，如子宫肉瘤、输卵管癌或卵巢癌也可引起绝经后子宫出血；宫颈癌和阴道癌通常也伴有阴道出血；外阴癌在晚期才与出血有关；宫腔脓肿也是PMB的一种罕见原因[3]，在发展中国家要考虑到排除子宫内膜结核的可能性。

邻近器官的炎症(如憩室炎)或肿瘤有时也可引起女性上生殖道炎症和出血。如乙状结肠憩室破裂可能与子宫间形成瘘管，表现为子宫出血、排出液体和子宫内膜炎。尿道疾病(如尿道炎)、膀胱疾病(如恶性肿瘤或泌尿道感染)和肠道疾病(如炎症性肠病或痔)均可引起出血，可能被误认为生殖道出血。因此，对无明显生殖道疾病的异常出血患者，应考虑这些疾病并进行评估。

二、输卵管癌的临床特征

原发性输卵管癌(PFTC)是一种罕见的妇科肿瘤，占生殖器恶性肿瘤的0.14%～1.8%，平均发病率为3.6/百万妇女/年。最常见的发生年龄是40～65岁，平均55岁。PFTC的总生存率通常较低，在22%～57%的范围内[4]。输卵管癌早期常无症状，通常十分隐匿，如有明显阴道排液、腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状时通常已经为晚期。晚期的盆腔检查和淋巴结转移等体征没有特异性，与卵巢癌十分相似。PFTC术前诊断很少见，通常由病理确认为PFTC，预后比卵巢上皮癌或其他原发性妇科肿瘤差[5]，5年总体生存率(OS)和无瘤生存率分别为69.23%和44.23%[6]。

正常的输卵管在盆腔超声和MRI上通常看不见，当生长实体肿瘤时，其管状结构可形成香肠形状的外观而被识别，特别是在对比度增强的情况下。典型的症状，再加上一些最具特征性的MRI征象，如“香肠状”盆腔肿块、输卵管积水和宫腔积水，可能提示PFTC的存在[7]。近年来，随着临床医学技术的飞速发展，PET-CT越来越多地为妇科恶性肿瘤的诊断所应用，PET-CT的主要优势包括：灵敏度及特异性较高，功能性和解剖性兼顾，较常规CT有明显优势，可早期诊断并准确评估范围、有效分期，可监测术后复发和转移[8]。

我国一项单中心回顾性队列研究对10年间的57例PFTC患者进行分析提示：患者的平均年龄为(57.35±9.01)岁，早期PFTC(Ⅰ/Ⅱ)患者中73%(19/26)的年龄小于60岁；在阴道异常出血的患者中，其病情常被误诊为子宫内膜癌，75%(9/12)的处于早期阶段，在Ⅰ/Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ期PFTC患者中，盆腔包块的超声检出率有显著差别，分别为59.09%(13/22)和96.43%(27/28)；PFTC在60岁以下患者或绝经前阴道出血患者中更易误诊，宫颈涂片、MRI和子宫内膜刷活检可能有助于早期诊断[6]。