胚胎移植术后宫内合并宫角单卵双胎妊娠1例报道

李小玉，郝镁娟，王慧君

(河北省沧州中西医结合医院生殖医学科，沧州 061000)

宫内合并宫外妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指胚胎在宫腔内和其他部位同时种植并发育的一种病理性妊娠状态，宫内合并宫角妊娠(cornual heterotopic pregnancy，CHP)则是指宫内和宫角同时妊娠的复合形式。宫角妊娠约占所有异位妊娠的4.2%[1]。有文献表明，单纯宫角妊娠孕妇的病死率较其他部位异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)妇女病死率要高5～6倍[2]。HP在自然周期妊娠妇女中极少见，CHP则更为罕见，宫内合并宫角单卵双胎妊娠者目前尚未见报道。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕后，HP的发生率约为1%～3%[3]。本文报道1例宫内合并宫角单卵双胎妊娠患者在积极腹腔镜手术准备前提下，经减胎术减灭宫角妊娠，保留宫内妊娠。

一、病例资料

患者，女，32岁，因“原发性不孕，双侧输卵管积水”入院。2015年于外院行首次IVF-ET助孕，获卵6枚，成胚4枚，移植2枚胚胎未孕，冻融移植2枚胚胎，左侧输卵管异位妊娠后保守治疗。2016年，因双侧输卵管积水行腹腔镜手术治疗，术中分离盆腔粘连后行子宫输卵管通液，示双侧输卵管通畅。2018年5月于我科接受助孕治疗，助孕前子宫内膜病理结果提示慢性子宫内膜炎，给予药物治疗后采用拮抗剂方案促排卵，获卵2枚，成胚2枚，移植后未孕。2020年6月再次就诊，采用卵泡期长方案促排卵，获卵5枚，成胚4枚，因促排卵过程中B超显示左侧输卵管积液故该周期行全胚冷冻。2020年8月行左侧输卵管积液穿刺术，后自然周期准备内膜解冻移植2枚胚胎，HCG阳性后，未获临床妊娠。2020年9月行左侧输卵管封堵术。后择期采用降调节人工周期方案准备内膜后解冻移植2枚胚胎，移植后25 d行阴道B超示：宫内单孕囊，大小1.6 cm×0.7 cm，内可见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动；于左宫角处见1.7 cm×1.4 cm大小孕囊，内可见2个卵黄囊及胎芽(图1A)，其一可见原始心管搏动，胎心慢，约100次/min，另一未见原始心管搏动。收入院后完善术前准备进行减胎治疗。2020年12月17日，备血及腹腔镜术前准备后，在阴道B超引导下对宫角处的妊娠囊行胚胎减灭术(图1B、C)。以17G穿刺针将左侧宫角处妊娠囊内2个卵黄囊、胎芽抽出，显微镜下查找可见体节。术中观察宫腔内妊娠囊内可见胎心搏动，宫角孕囊内出血，无腹腔内出血，术后继续给予止血保胎药治疗。减胎后2 h复查阴道B超示宫内妊娠囊内可见胎心搏动，左宫角处存在杂乱回声，大小约3.0 cm×2.8 cm，盆腔未见积液。术后第1天复查血常规未见异常。减胎后阴道少量出血，2 d后血止，继续住院观察3 d无不适后出院。出院后定期复查彩超，孕12周彩超检查示：宫内孕，单活胎(图1D)，颈项透明层(NT)：0.12 cm；左侧宫角处可探及大小5.7 cm×4.7 cm×4.0 cm的杂乱回声包块。孕18周彩超示：宫内孕，单活胎；左侧宫角探及大小约4.4 cm×3.3 cm的囊实性包块，边界不清，形态不规则，内可见多发液性暗区。孕25周彩超示：宫内孕，单活胎，头位，双顶径6.6 cm，球拍状胎盘。

A：宫角处孕囊，内可见2个胎芽；B：减胎术中，减灭孕囊中偏下方胎芽；C：减胎术中，减灭孕囊中偏上方胎芽；D：孕12周胎儿。

二、讨论

自然妊娠时CHP的发生较罕见，宫内合并宫角单卵双胎妊娠者目前尚未见报道。随着辅助生殖技术(ART)在不孕症患者中的广泛应用，CHP在助孕患者中的发生率略有升高[4]，有文献统计，通过IVF-ET助孕后妊娠的育龄妇女中，CHP的发生率约在0.02%[5]。其发生的主要原因包括既往盆腔炎性疾病史、输卵管妊娠史或腹腔手术史、子宫内膜炎病史等。在辅助生殖技术(ART)过程中，因促排卵方案可使多个卵泡同时发育，超生理水平的雌激素会使子宫内膜容受性降低，从而增加EP风险。移植时，如果移植管顶端太靠近宫腔底部，可导致子宫异常收缩，降低胚胎在宫腔子宫内膜内种植的几率，增加EP风险[6]。本例患者曾有双侧输卵管积水史和EP史，行腹腔镜下盆腔粘连松解术后左侧输卵管再次积水。虽行左侧输卵管封堵术，但子宫内膜炎症亦可能与其宫角妊娠有关。有研究报道，存在输卵管积水、子宫内膜炎的患者可能因某些炎症因子的趋化作用，导致胚胎定植于子宫以外的位置形成EP[7]，本例患者病史与之相似。另外，多个胚胎移植会增加该周期EP的风险，而单囊胚移植会大大降低EP的发生率[8]。人类胚胎是以囊胚的形式种植在子宫内膜后继续发育。进行囊胚培养并选择单囊胚移植，可在获得较高种植率的同时降低EP发生率[9]。故现在越来越多的学者推荐在IVF-ET中选择单囊胚移植。

CHP的治疗方案不同于单纯的EP。由于宫角部位解剖结构的特殊性，宫角妊娠一旦破裂，内出血较多，易导致失血性休克，因此无论选择保守治疗还是手术治疗，都需在治疗过程中密切注意出血情况，尤其是内出血情况。因宫角孕囊与宫内孕囊在解剖结构上相近，所以在处理宫角妊娠时需尽量减少对子宫的刺激，操作轻柔，避免引起强烈的子宫收缩致使宫内流产；同时应避免使用甲氨蝶呤等胚胎毒性药物。治疗过程中需密切进行彩超监测，一旦出现阴道出血、宫腔内出血或腹腔内出血，及时进行相应处理。

CHP的治疗方法需个体化。因宫角处的内膜较正常子宫腔内的内膜薄，故宫角部胚胎往往在发育过程中发生自然流产或胚胎停育。Sentilhes等[10]报道了1例CHP，但宫角部妊娠无胎心，采用期待治疗后，宫内妊娠维持到足月分娩。本例患者宫角处的单卵双胎中其中一个无胎心，另一胎心搏动慢。胎心慢的胚胎可能会进一步发展为胚胎停育，可以考虑期待治疗；但期待治疗过程中，仍有异位包块持续增长、破裂的风险。采用保守治疗的患者多选择经阴道B超引导下宫角妊娠减胎术，此项操作有较高的技术要求，属四级手术，需由减胎经验丰富的主任医师进行操作。因宫角部包块与宫内正常胚胎距离较近，推荐使用胚胎抽吸法，避免使用氯化钾、甲氨蝶呤等杀胚药，以免通过微循环影响宫内胎儿发育。需注意的是，保守治疗后仍有宫角部包块破裂出血的可能性，术后需严密监测B超。本例患者宫角妊娠为单卵双胎，考虑到期待治疗过程中仍有极大可能出现子宫破裂，故未选用期待治疗，而是在做好腹腔镜手术准备的前提下，行宫角妊娠减胎术。减胎术中发现宫角妊娠囊内出血，术后及时应用止血药物，并严密监测B超，未有宫角继续出血及腹腔内出血的情况。有文献报道，保守治疗组的活产率低于腹腔镜或开腹手术治疗组，流产率则比手术治疗组高[5]。CHP的手术治疗分为开腹手术和腹腔镜手术，手术方式主要为宫角楔形切除术或宫角切开取胚术。对于病情稳定者可选用腹腔镜手术，手术创伤较开腹手术小，预后好。对于包块已经破裂、生命体征不平稳、失血性休克患者应选用开腹手术。采用宫角楔形切除术还是宫角切开取胚术，目前仍存在分歧。有学者认为，患侧宫角楔形切除术会使子宫角部失去正常解剖结构，从而使孕期子宫破裂的风险增加，并对宫内妊娠的影响较大，流产率增加[11]。亦有学者认为，虽然宫角切开取胚术创伤小，但胚胎组织残留可能会导致持续性EP包块增大、破裂、出血甚至危及生命[12]。也有学者认为两种方法均安全有效[13]。

本例患者孕12周时，B超检查提示宫内胎儿发育良好，左侧宫角处包块较前增大，继续严密监测。孕18周时宫角处包块缩小。孕25周时彩超未探及异常包块。对于CHP减胎术后是否能够经阴道分娩目前尚有争议。孙小丽等[13]统计该院5例宫内合并宫角/输卵管间质部妊娠患者，1例因个人因素孕35+3周行剖宫产，余4例均孕足月行剖宫产，新生儿结局均良好。考虑到经阴道分娩可能增加子宫破裂风险，选择剖宫产似乎更利于母儿安全，但仍需进一步分析探讨。

综上，随着不孕症患者增多，辅助生殖中心对促排卵药物的使用越来越多，IVF-ET技术的应用越来越广泛，随之而来的是HP的发生率逐年上升。如何降低这一并发症，成为生殖医学领域亟需解决的问题。临床工作中，对于有内膜炎性疾病的患者，建议先治疗内膜炎性疾病；有输卵管积水的患者，建议移植前先给予适当处理，必要时可以结扎或切除患侧输卵管；胚胎移植时建议进行囊胚培养并选择单囊胚移植，以降低异位妊娠发生率；一旦发现HP，需尽早诊断、及时处理，并进行严密监测，避免出现包块破裂危及患者生命；对于CHP，是选择保守治疗还是手术治疗，需综合评估患者病情后进行个体化决策。