腹腔镜胰十二指肠切除术后胰管内支撑管肝内异位1例

肖青川 胡成功 蔡云强 高 攀 彭 兵

(武警四川省总队医院肝胆一科，乐山 614000)

胰十二指肠切除术最常见、最棘手的术后并发症是胰漏，为了预防胰漏的发生，众多研究、共识及指南均建议术中留置胰管支撑引流管[1～3]。外支撑引流管术后短期内即拔出，通常认为内支撑引流管后期可自行排出体外。随着腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的广泛开展，内支撑引流已基本替代外支撑引流，内支撑引流管相关并发症愈发引起关注[4～6]。本文报道1例内支撑引流管异位肝内胆管，结合文献探讨内支撑引流管异位的相关问题。

1 临床资料

患者女，72岁，主因“右上腹反复疼痛2年，加重1周”入院。腹部增强CT及MRI均提示肝内外胆管扩张、主胰管稍扩张(肝外胆管最大径约3.3 cm，主胰管直径约3.2 mm)，疑胆管下端壶腹部占位。既往1年前因“右肺鳞癌”行“胸腔镜右肺下叶切除术”，术后多次化疗。无其他合并症。十二指肠镜乳头活检提示“高级别上皮内瘤变”。于2019年1月16日在全麻下行“经腹腔镜保留幽门胰十二指肠切除术”。术中见胰腺质软，主胰管内径约3 mm，行胰腺导管对黏膜胰肠吻合[7]，主胰管内留置用输液管自制的内支撑管(支撑管全长约7 cm，管径约3 mm)，主胰管与空肠黏膜后壁用抗菌薇乔线“8”字吻合，利用该吻合打结后预留的线，栓住内支撑管表面固定于部分主胰管壁，支撑管在肠腔内预留长度约2 cm，距胆肠吻合口约6 cm，胆肠吻合口直径约2 cm。术后1周复查CT，支撑管在位良好(图1)。术后无并发症。病理示壶腹部中分化腺癌。出院后偶有上腹部不适。术后半年(2019年7月8日)复诊，腹部增强CT未见肿瘤复发转移，肝门部及左肝内见条状管状高密度影，原胰管支撑管未见，结合病史，考虑为胰管支撑管脱落移位(图2)。血常规、肝肾功能、肿瘤标志物未见异常。建议内镜下取出该支撑管，患者拒绝，继续随访，仍有间断上腹部不适。术后16个月(2020年5月13日)复诊，携带大便内排出的管道样物(图3)，复查CT提示未见肝内异物(图4)，患者上腹部不适缓解。

2 讨论

2.1 胰管内支撑管留置的方法

胰十二指肠切除术，尤其是LPD，因内支撑管留置方法简便，几乎完全替代外支撑管，但内支撑管的留置方法目前尚无共识[8]。材料可选择T管、输液管、中心静脉导管，近年出现了胰肠吻合专用支撑装置[9]。规格选择多与主胰管内径、长度相一致。通常用直型，未见“单猪尾”或“圣诞树”等型号的报道。固定方法有环周包绕打结固定、贯穿缝合内支撑管固定[10]、缝合部分内支撑管管壁固定以及不固定等。固定缝线可使用可吸收缝线或不可吸收缝线。留置时多将一段留于主胰管内，另一段跨过胰肠吻合口留于空肠肛侧盲襻内，至于内支撑管留置到胰管内和肠襻内的长度也各家不一。本例高龄，胰腺质地软，主胰管内径细，属于胰漏高危人群，内支撑管选用直型“输液管”，长度约7 cm，应用主胰管空肠黏膜后壁吻合缝线固定于部分主胰管壁，肠端预留约2 cm，术后未出现胰漏。

2.2 胰管内支撑管异位原因

内支撑管可以向主胰管胰尾侧、肝内胆管、空肠襻口侧、空肠襻肛侧移位，甚至穿透空肠壁[4]。向主胰管胰尾侧、肝内胆管移位，我们称为异位。向主胰管远端异位的可能原因：①内支撑管固定不牢或没有固定；②内支撑管管径相较于主胰管内径过小，长度短于主胰管[6,11]；③肠道逆蠕动。向肝内胆管异位，可能与胆道、肠道动力学改变有关，以及空肠肠襻走行迂曲、胆肠吻合口内径较大有关。本例胆肠吻合口内径较大(2 cm)，内支撑管自身长度较短(7 cm)，加之肝内胆管明显增粗，这些都为异位至肝内胆管提供了便利条件。理论上讲，内支撑管还可以向空肠口侧盲襻移位，但基于该盲襻长度较短，内支撑管常大于该长度，不易停滞于该处，会随着肠蠕动，向空肠远端排出。部分留置空肠减压管者，该处空肠襻会更长，肠道蠕动更强，也不易导致内支撑管滞留。至于内支撑管异位是否与其型号、材质等有关，尚无相关报道。

2.3 内支撑管异位的影响

Kadowaki等[11]报道57例胰十二指肠切除术后留置内支撑管，其中35例排出，中位排出时间454 d，术后1年累积排出率41%。Park等[6]回顾分析802例胰十二指肠切除术后留置内支撑管资料，支撑管脱落移位至胆道135例(16.8%)，其中40例(29.6%)出现胆道相关并发症表现。国内缺乏大宗病例报道。内支撑管正常移位排出体外。异位至体尾部胰管，可导致反复发作的胰腺炎[11,12]；异位至肝内胆管，长期滞留可形成肝内胆管结石、反复发作胆管炎、肝脓肿等[5,6,13]；异位穿破肠壁，可引发腹膜炎[4]。本例内支撑管异位至肝内胆管后，有反复上腹不适的胆管炎表现，排出体外后临床症状随即消失。即使内支撑管不移位，长期留置在胰肠吻合口部位是否对患者造成不良影响，尚未见远期随访报道。

2.4 并发症的处理

内支撑管异位后，患者若无明显临床症状，可随访观察，后续可能自行排出体外。本例术后16个月自行排出。近1/3患者会表现出临床症状[6]，可采用内镜或外科手术取出。胰十二指肠切除术后，由于正常上消化道结构破坏，内镜先端到达胆肠吻合及胰肠吻合口的距离远，走行迂曲，镜身固定困难，要取出肝内或体尾部内支撑管，难度大，风险高[13,14]。内镜不能成功者，只能外科手术取出。

2.5 小结

无论开腹、腹腔镜或机器人辅助胰十二指肠切除术，胰管空肠吻合仍为主流吻合方式[15]。支撑管不仅具有预防胰漏的作用，还有预防胰肠吻合口狭窄的作用。鉴于内支撑管可能存在异位导致严重不良后果，建议尽量使用外引流预防胰漏。LPD术中外引流操作繁琐，尚需改进技术。若使用内引流，建议规划好支撑管的材质、型号、规格，尤其是长度应该适当偏长，可考虑肠段引流管越过胆肠吻合口[6]。可尝试采用十二指肠镜下常用的“单猪尾”或“圣诞树”型号支架作为内支撑管。术中理顺空肠襻的走行弧度，尽量减少成角。术后保持大便通畅。留置内支撑管者术后均应密切随访，发现问题及早处理。期待医工合作，开发出可降解的生物胰管支撑管[16]。有条件的单位可开展内支撑管的多中心、大样本、长期随访研究。

近年来，胰十二指肠切除术的病理类型中潜在恶性或早期恶性病例逐渐增多，加之术后放化疗等辅助治疗手段逐步改善，术后生存期明显延长，如何规范内支撑，防范异位的不良后果，值得关注。