罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉在高龄髋关节手术患者中的麻醉效果分析

曲轶涛 冯宇峰 刘晓芳

蛛网膜下腔麻醉是髋关节手术常用麻醉方式之一，通过将局部麻醉药物注入蛛网膜下腔，并作用于脊神经根，以阻滞局部神经区域，达到麻醉效果；与硬膜外麻醉相比，该麻醉方式不但具有理想的麻醉效果，而且能减少硬膜外血肿风险，尤其是对老年患者而言，该麻醉方式应用优势更突出[1]。蛛网膜下腔麻醉的麻醉效果与局麻药物剂量和种类有关，罗哌卡因是常用局麻药之一，具有毒性低、麻醉效果佳的优势，但剂量过大会降低患者血压，可影响患者手术安全性和治疗效果。为此，麻醉医师通常选择减少该局麻药物剂量的方法以维持患者心血管系统的稳定性。但这会影响罗哌卡因麻醉效果和作用时间[2]。因人体脊髓具有阿片类受体，将阿片类麻药注入蛛网膜下，会直接发挥麻醉作用，联合罗哌卡因可增强麻醉效果[3]。阿片类局部麻醉药物主要有芬太尼、吗啡和舒芬太尼，其中舒芬太尼与血浆蛋白结合率高于芬太尼，镇痛强度更大，作用时间较长，但该药物应用于高龄髋关节置换术中的安全性还需要进一步研究。因此，笔者将罗哌卡因复合舒芬太尼与单纯罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉用于高龄患者髋关节手术的效果进行了对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2020年7月厦门市第三医院收治的74例行髋关节手术的高龄患者。纳入标准：（1）具有正常交流能力；（2）治疗依从性良好；（3）符合髋关节手术适应证；（4）术前生命体征正常；（5）年龄≥75岁。排除标准：（1）术前血流动力学异常；（2）存在免疫缺陷病；（3）中途退出研究；（4）合并其他创伤疾病；（5）合并精神疾病。按照数字表法将患者分为参照组和研究组，每组37例。参照组男25例，女12例；年龄76～89岁，平均（82.32±1.61）岁；体质量47～71 kg，平均（57.28±5.25）kg； 心率 65～88次 /min， 平均（74.36±2.58）次/min。研究组男23例，女14例；年龄75～88岁，平均（82.58±1.57）岁；体质量 46～72 kg，平均（55.39±7.35）kg；心率 66～85次/min，平均（74.82±2.69）次/min。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会的批准，所有患者对本研究知情且签署临床知情同意书。

1.2 方法

两组患者无术前用药，进入手术室后建立上肢静脉通路，静脉输注乳酸钠林格平衡液（生产厂家：南京正大天晴制药有限公司，国药准字H32026392，规格：500 ml），常规监测记录患者心电图、血压、血氧饱和度和脉搏。两组患者均选择L2～3或L3～4间隙穿刺，腰穿针豁口正对患肢，见清亮脑脊液流出后注药。参照组采用单纯罗哌卡因麻醉，研究组采用盐酸罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉。参照组罗哌卡因（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，规格：10 ml∶75 mg）2 ml+10% 葡萄糖注射液1 ml稀释成重比重混合液3 ml，注入混合液2 ml至蛛网膜下腔，注药时间60 s；若麻醉失败或准备穿刺至蛛网膜下腔注药时间＞30 min，而改用其他麻醉方法完成手术，且对应患者的数据不纳入最后数据统计中；在手术中，麻醉效果不佳，应选择辅助静脉泵注丙泊酚和静脉注射咪达唑仑；心率较快，应静脉注射去甲肾上腺素10 μg。研究组罗哌卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml稀释成重比重混合液3 ml，抽取混合液2 ml+舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）2.5 μg/kg 注入蛛网膜下腔，注药时间60 s。麻醉操作成功后及时调节并控制麻醉平面在T10水平。在麻醉过程中，若出现心动过缓，应给予阿托品0.5 mg缓慢注射；若心率较低，应缓慢注射肾上腺素10 μg。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组感觉阻滞时间、感觉恢复时间、运动恢复时间。感觉阻滞时间：用无菌棉签棍测试感觉阻滞平面，将患侧感觉阻滞平面达到T12的时间记为感觉阻滞时间。感觉恢复时间：记录蛛网膜下隙麻醉药物注射结束至下肢感觉完全恢复的时间即为感觉恢复时间。运动恢复时间：记录麻醉药物注射结束至下肢运动完全恢复的时间。（2）比较两组疼痛、运动阻滞和麻醉肌松评分。术中疼痛评分：术中对手术操作痛感明显，需静脉注射镇痛药物，则为3分；对操作产生轻微痛感或不适感，但无须镇痛药物辅助，则为2分；手术期间无疼痛为1分。术后疼痛评分：患者术后24 h需要持续静脉注射镇痛药，评为3分；患者术后24 h需要口服1次镇痛药，评为2分；患者感到疼痛，但无须镇痛药治疗，评为1分。运动阻滞评分：手术切皮前，下肢活动正常，记为0分；患侧肢体不能抬起，记为1分；患侧肢体膝盖弯曲，记为2分；患侧踝关节不能弯曲，记为3分。麻醉肌松评分：肌肉松弛度良好，便于手术操作，记为1分；肌肉松弛程度一般，不影响手术操作，记为2分；肌肉松弛程度较差，对手术操作产生影响，记为3分。（3）比较两组麻醉后10 min、术后1 h的舒张压、收缩压和心率，收缩压正常值范围≤130 mmHg，舒张压正常值范围60～90 mmHg，心率正常值范围60～100次/min。（4）比较两组不良反应发生情况，包括寒战、恶心、低血压、心动过缓。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感觉阻滞时间、感觉恢复时间、运动恢复时间的比较

研究组感觉阻滞时间早于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组感觉恢复时间和运动恢复时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组感觉阻滞时间、感觉恢复时间、运动恢复时间的比较[min，（±s）]

表1 两组感觉阻滞时间、感觉恢复时间、运动恢复时间的比较[min，（±s）]

组别 感觉阻滞时间 感觉恢复时间 运动恢复时间参照组（n=37） 17.35±2.19 306.82±42.16 389.43±35.16研究组（n=37） 12.48±1.22 315.48±45.82 392.95±34.68 t值 11.817 0.846 0.434 P值 0.000 0.400 0.666

2.2 两组疼痛、运动阻滞、麻醉肌松评分比较

两组运动阻滞评分、麻醉肌松评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组术中疼痛评分、术后疼痛评分均低于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛、运动阻滞、麻醉肌松评分比较[分，（±s）]

表2 两组疼痛、运动阻滞、麻醉肌松评分比较[分，（±s）]

组别 术中疼痛评分 术后疼痛评分 运动阻滞评分 麻醉肌松评分参照组（n=37） 1.97±0.19 1.96±0.25 0.39±0.08 1.19±0.07研究组（n=37） 1.33±0.25 1.11±0.15 0.41±0.05 1.18±0.06 t值 12.398 17.734 1.290 0.660 P值 0.000 0.000 0.201 0.512

2.3 两组麻醉后10 min、术后1 h的生命体征比较

麻醉后10 min、术后1 h，两组舒张压、收缩压、心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组麻醉后10 min、术后1 h生命体征比较（±s）

表3 两组麻醉后10 min、术后1 h生命体征比较（±s）

麻醉后10 min 术后1 h 麻醉后10 min 术后1 h 麻醉后10 min 术后1 h参照组（n=37） 117.24±13.63 122.68±15.25 70.13±6.58 76.34±5.36 68.36±3.94 75.36±4.68研究组（n=37） 120.69±6.11 123.69±15.82 72.35±6.82 77.38±7.19 69.35±4.57 76.38±3.92 t值 1.405 0.280 1.425 0.705 0.998 1.016 P值 0.164 0.781 0.159 0.483 0.322 0.313组别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 心率（次/min）

2.4 两组不良反应发生情况比较

参照组出现恶心2例，低血压2例，心动过缓1例，不良反应发生率为13.51%；研究组出现恶心1例，寒战2例，低血压1例，不良反应发生率为10.81%。研究组不良反应发生率低于参照组，但差异无统计学意义（ χ2=0.128，P＞0.05）。

3 讨论

髋关节置换术高龄患者的各脏器功能逐渐降低，且基础疾病较多，故麻醉手术风险较大，同时手术区域的神经支配复杂，对麻醉要求较高[4]。因此，临床应选择镇痛效果理想、作用持久的局部麻醉药物和麻醉方法。由于气管插管全身麻醉用于高龄患者会增加呼吸系统和心血管系统发生并发症的风险，术后容易出现认知功能障碍、恶心呕吐等不良反应，因此临床医师多倾向于连续硬膜外麻醉和腰麻，连续硬膜外麻醉起效时间长、麻醉药量偏大，麻醉风险随之加大，故麻醉医师更多选择腰麻[5]。研究表明，在腰麻药物中选择毒性较小的局麻药复合阿片类麻药，既能延长作用时间，也能减少药物风险[6]。

盐酸罗哌卡因属于一种新型长效酰胺类的局部麻醉药物，具有较强的脂溶性，毒性低，对心血管系统影响较小，安全空间大，而且镇静效果理想。舒芬太尼是人工合成的强效阿片受体激动剂，可作用于体内脊髓周围神经阿片受体，并抑制疼痛介质P释放，而达到镇痛、起效快、增强麻醉效果的目的[7]。为了保证高龄患者手术安全性，医师通常会谨慎采用麻醉药物，单纯采用罗哌卡因需要严格控制剂量，避免药物对心血管系统的影响，但也限制了麻醉作用，使麻醉时间得不到有效延长。在罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉中增加阿片类局麻药可发挥最大的优势。选择舒芬太尼辅助麻醉是基于该药物高脂溶性特点，更容易进入血脑屏障，有助于阻滞神经，使麻醉快速起效，并在减少罗哌卡因剂量前提下延长麻醉时间，以增强镇静镇痛作用，也保证麻醉安全性。本研究结果显示，研究组感觉阻滞时间早于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组感觉恢复时间和运动恢复时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明与单纯注入罗哌卡因相比，罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉，可缩短患者感觉阻滞时间，对患者麻醉后恢复无明显不良影响[8]。

本研究中，两组运动阻滞评分、麻醉肌松评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组术中疼痛评分、术后疼痛评分均低于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。麻醉后 10 min、术后 1 h，两组舒张压、收缩压、心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，罗哌卡因联合舒芬太尼用于蛛网膜下腔麻醉镇痛效果较好，可以延长患者镇痛时间，减轻术中术后疼痛，麻醉安全可靠。这是因为舒芬太尼具有去甲舒芬太尼药理活性，在肝脏内进行生物转化，形成O-去甲基与N-去烃基的代谢物，使镇痛强度达到芬太尼的10倍，可延长镇痛麻醉的时间[9]。单纯注入罗哌卡因的作用时间较短，患者术后恢复时会感到较为强烈的疼痛，而在罗哌卡因麻醉基础上辅助舒芬太尼可以延长镇痛时间[10]。因此，联合麻醉更具延长镇痛时间的优势。本研究结果显示，研究组不良反应发生率低于参照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明采用罗哌卡因联合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉对高龄患者的危害性较小。这是因为交感神经的血管调节受到麻醉药物的影响而引起寒战不良反应，罗哌卡因辅助阿片类麻药舒芬太尼可以减少罗哌卡因的剂量，能最大限度减轻药物对患者心血管系统的影响，同时舒芬太尼具有较高的脂溶性，还能被肝肾排出体外，进而避免药物毒性的累加，有效减少患者不良反应的发生，安全性较高[11-12]。

综上所述，通过采用罗哌卡因联合舒芬太尼在高龄髋关节置换术蛛网膜下腔麻醉，可以缩短患者的感觉阻滞时间，减轻术后疼痛，安全性较高，可发挥更显著的麻醉作用。