预见性护理干预对极高龄髋部骨折患者术后谵妄及恢复情况的影响

马蕊 王晓伟 王浩

随着人口老龄化进程的不断加速，老年人群逐渐增多，相应的髋部骨折发病率逐年上升[1]。流行病学研究显示全球髋部骨折将由1990年的130万上升到2025年的260万，到2050年将上升到450万，而亚洲发患者数将占总人数的一半以上[2]。髋部骨折特点是年龄大，基础疾病多，预后差，术后死亡率高达20%～40%，而在存活患者中只有不到50%可以恢复至伤前功能[3]。谵妄是老年髋部骨折患者常见的并发症，术后死亡率高于未发生谵妄患者，而极高龄患者更易发生谵妄。极高龄患者特点是身体器官功能差，代偿能力差，术后更容易发生各种并发症，谵妄是其中之一。目前对于如何预防髋部骨折术后谵妄发生的文献较多[4-6]。但通过护理对极高龄髋部骨折患者术后谵妄预见性护理措施报道较少，本文针对谵妄发生的相关危险因素，对极高龄髋部骨折患者采取预见性护理措施，取得显著性效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2012年1月-2016年12月中国人民解放军总医院第七医学中心收治的极高龄髋部骨折患者作为研究对象，纳入标准：（1）年龄≥90岁；（2）髋部骨折（股骨转子间骨折或股骨颈骨折）；（3）采用手术治疗。排除标准：（1）严重精神疾病或老年痴呆病史；（2）术前长期服用镇静药物；（3）无法正常沟通。2012年1月-2016年12月本院共收治极高龄髋部骨折患者183例，其中符合纳排标准患者101例，平均年龄（92.27±2.73）岁；男43例，女58例；股骨转子间骨折66例，股骨颈骨折35例。根据护理模式的不同分为试验组和对照组，2012年1月-2014年8月收治的56例采取常规护理模式的极高龄髋部骨折患者设为对照组；2014年9月-2016年12月收治的45例采取预见性护理模式的极高龄髋部骨折患者设为试验组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，有可比性。本研究已通过院内伦理委员会审批。

表1 试验组和对照组一般资料比较

表1（续）

表1（续）

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用骨折术后常规护理措施，入院后采集病史，入院介绍，入院评估，进行各项风险评估，完善各项术前检查，术前讨论。术后按照麻醉方式及手术方式给予相应护理，做好术后功能锻炼及出院指导。

1.2.2 试验组 采用常规护理措施的基础上实施预见性护理干预措施。科室组织护士学习谵妄的诊断标准及相关危险因素，使护士能够分析谵妄的诱发因素从而对极高龄患者采取相应护理措施，提高科室护士对早期谵妄的识别能力进行预见性护理。

1.2.2.1 术前护理 （1）全面进行评估。极高龄患者多伴随基础疾病，心肺功能及基础代谢功能低下。做好详细入院检查，了解患者心肺功能及基础疾病。控制血压及血糖在正常范围之内，积极治疗原发疾病。评估患者营养状况，不能自主进食患者给予鼻饲饮食，保证每日营养供给。（2）舒适护理。睡眠周期紊乱更容易诱发谵妄，舒适的治疗环境能够保证患者充足的睡眠。给予极高龄患者安置安静的病房，集中治疗，夜间尽量避免护理操作。由于极高龄患者身体机能的特殊性，夜班护士仍应按等级护理要求巡视病房，尽量避免打扰患者。（3）心理护理。有研究显示，焦虑与谵妄呈正相关[7]。极高龄患者极易产生孤独及焦虑感，患者在入院后由责任护士详细介绍入院环境，骨折情况，治疗方法及预后，使患者对自身疾病有充分的认知并对预后充满信心。这类患者尤其需要家属陪伴，要求一名家属陪伴，每日下午可家属探视，探视时间责任护士去床旁一同沟通疾病及患者情况，拉近医患距离，降低患者焦虑。（4）多学科协作模式。多学科协作模式能够全面分析患者术后发生谵妄的危险因素。髋部骨折，手术时间长，创伤大，老年患者易出现内环境失衡而导致谵妄发生。因此本科对极高龄老年髋部骨折患者术前进行包括骨科、麻醉科、心理科、内科、老年科、营养科多学科进行充分术前讨论，制定针对患者个体的麻醉方式、手术方式、营养方式及基础疾病治疗方式，降低手术及预后风险。

1.2.2.2 术中护理 极高龄患者机体调节能力差，术中注意保暖，只暴露术区。注意液体温度，术前把液体放置恒温箱保暖，动态监测患者体温。在不影响手术的情况下尽量给予患者舒适体位。

1.2.2.3 术后护理 （1）多模式镇痛。术后疼痛是诱发术后谵妄的独立危险因素。患者术中留置患者自控硬膜外镇痛（PCEA）泵超前镇痛。采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评估，疼痛评分≥4分，影响患者睡眠时则加用止痛药物同时给予患者音乐疗法等非药物镇痛方法，使患者降低疼痛程度，保证睡眠质量。（2）观察患者病情变化。极高龄髋部骨折患者大多患有老年衰弱症，患者器官代偿能力差，术后多发生低氧血症，血色素降低。术后低氧血症是引起术后谵妄的相关危险因素。因此术后心电监护，密切观察患者血氧饱和度、血压、心率的变化，术后3 d内每日监测血气分析，保持血流动力学稳定。持续低流量吸氧，纠正贫血，必要时给予患者输血，改善患者低氧及缺血状态。（3）饮食护理。有研究者认为，体质量指数＜20 kg/m2与术后谵妄的发生密切相关[8]。因此保证患者营养摄入，必要时鼻饲饮食或给予肠外营养。（4）预防并发症。极高龄患者免疫力差，术前伴有多种疾病，在创伤、手术应激状态下，极易发生免疫状态紊乱。因此对于极高龄患者更应提高警觉性，对谵妄患者及早发现，避免延误治疗，造成意外的发生。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组术后谵妄发生率及持续时间。使用意识状态评估法（con-fusion assessment method，CAM）对患者进行谵妄的评估。CAM主要为以下几个方面：①意识急性改变，病情波动大；②注意力不集中或不注意；③思维紊乱；④意识不集中。患者具备①②的特征，再合并③④中的任意一项即可诊断为谵妄[9]。（2）比较两组患者平均住院时间、术后1年死亡率的差异。

1.4 统计学处理

2 结果

试验组谵妄发生8例（17.8%），对照组谵妄发生22例（39.3%），两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组谵妄持续时间明显短于对照组（P＜0.05）；试验组住院时间短于对照组（P＜0.05）；试验组术后1年死亡7例（15.6%），对照组术后1年死亡20例（35.7%），两组死亡率相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组谵妄发生率、持续时间、住院时间及术后1年死亡率比较

3 讨论

受多种因素影响，谵妄是极高龄髋部骨折患者术后极易发生的并发症，易导致患者死亡。年龄的增加伴随着身体多个重要器官的代偿能力下降，在创伤及手术应激状态下更易导致谵妄的发生。目前，关于极高龄髋部骨折术后谵妄发生率研究较少，但国内外大多学者认为，谵妄的发生率随着年龄、疾病严重程度、合并症的增多而升高[10]。这说明极高龄患者是一类特殊群体，其病理机制和病情特征并不完全与普通高龄老年髋部骨折患者一致，极高龄髋部骨折患者发生术后谵妄不仅影响临床的治疗，而且增加疾病风险，易导致患者跌倒、坠床、脱管、髋关节脱位等风险，严重影响预后，增加住院时间，甚至导致患者死亡[10]。因此临床中更应该重视并避免极高龄髋部骨折患者术后谵妄的发生。本研究采用预见性护理措施对极高龄髋部骨折患者这一特殊群体针对谵妄的相关因素进行有效护理，避免术后谵妄的发生。

预见性护理措施是护士经过对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时、有效的护理措施，避免并发症的发生，提高护理质量和满意度[11]。护士是一线工作人员，与患者接触最多，也是患者发生谵妄的第一发现人[12]。但目前临床中，护士对于极高龄髋部骨折患者的护理多在心血管、呼吸等术后并发症问题上注意，而易忽视术后谵妄的问题，从而延误治疗。因此，要做到谵妄的早预防、早发现，首先要对科室护士培训谵妄的诊断、相关因素及预防措施，它是预防谵妄的前提条件，从而使护士能够对极高龄髋部骨折患者进行分析、评估，进而对术前、术中、术后进行预见性护理，大大降低术后谵妄的发生率。

本研究对极高龄髋部骨折患者在常规术后护理的基础上，采取预见性护理措施预防谵妄。在对试验组实施护理措施之前先对科室护士统一培训谵妄的诊断标准及影响谵妄的相关因素，让其知晓对于极高龄髋部骨折术后谵妄预防远远重于治疗，对谵妄相关危险因素进行有效控制可以明显降低谵妄发生。患者入院后由责任护士分析患者基础疾病及诱发术后谵妄的相关因素，分别采取术前、术中、术后个体化的预见性护理措施。明显降低了术后谵妄的发生，减少了谵妄的持续时间，缩短了住院时间，降低术后1年的死亡率，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明对于极高龄髋部骨折患者采取预见性护理措施不仅可降低患者的谵妄发生率，提高护士对于谵妄的知识储备，最重要的是降低极高龄髋部骨折患者术后谵妄的发生率及死亡率，证明了预见性护理措施对于极高龄髋部骨折患者的术后谵妄的预防是可行、有效的。

本研究的不足：本研究样本量小，极高龄患者病情变化多样，还需要大样本量的研究，来确认预见性护理对于预防极高龄髋部骨折患者术后谵妄的科学性。另外研究中发现，目前临床中多存在护士对于极高龄患者重视不足，护理措施等同于普通高龄患者；对于谵妄的知识了解不够，只局限于常规护理，所以提高护理人员对于极高龄患者特殊性的认识，提高预防谵妄的重视程度是下一步工作重点。

总之，常规护理对于极高龄髋部骨折患者术后谵妄的预防远远不够，而预见性护理措施可明显降低术后谵妄的发生，减少谵妄持续时间，缩短住院时间，降低死亡率。