散点图在诊断心房颤动伴Ⅱ度房室传导阻滞中的应用价值研究

熊玉琴 刘耿星 李雨华 林艺嫔 张丽娟

心房颤动（简称房颤）是临床常见的快速性房性心律失常。在我国，房颤患病率为0.65%，且随年龄增长患病率增加，已成为严重威胁老年人健康的疾病之一[1]。房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞的诊断是心电图诊断中的难点，其诊断标准目前仍存在争议。在工作实践中，房颤患者的心电图出现长RR间期、逸搏或逸搏心律，并伴有头晕、黑曚等症状时多被诊断为房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞，但在临床实践中，通过常规心电图或动态心电图诊断房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞烦琐费时且易漏诊。心电散点图可揭示不同心电信号RR序列的非线性变化特征，对不同的心律具有自动区分功能，从而揭示不同类型心律失常的心电散点图特征，可快速、准确地诊断包括房颤在内的多种心律失常[2-4]。因此，本研究对房颤患者的Lorens散点图及T-RR散点图进行回顾性分析，以了解房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞的散点图特征，为其动态心电图诊断提供更多快速、直观、简便的诊断及鉴别诊断依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月1日-2020年12月30日于厦门大学附属第一医院就诊的368例住院和门诊确诊为持续性心房颤动患者。纳入标准：经24 h动态心电图确诊为持续性心房颤动患者。排除标准：（1）持续性房颤伴预激综合征、伴室性早搏、植入心脏起搏器；（2）动态心电图对宽QRS波诊断不能明确。男220例，女148例，年龄35～93岁，平均（70±12）岁。将患者分为房颤合并逸搏及逸搏节律组（A组）和房颤不合并逸搏及逸搏节律组（B组）。A组男35例，女16例；年龄36～93岁，平均（72±11）岁。B组男185例，女132例；年龄35～91岁，平均（69±11）岁。并根据最长RR间期是否大于3.0 s将B组患者分为RR间期＞3.0 s组及 RR 间期 ＜3.0 s组。RR 间期 ＞3.0 s组男 25例，女6例；年龄40～89岁，平均（68±10）岁。RR间期＜3.0 s组男160例，女126例；年龄35～91岁，平均（69±12）岁。本研究经本院伦理委员会审批通过，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

采用博英BI9800动态心电记录仪行24 h记录。房颤分析板块中装载Lorens散点图软件、时间散点图软件自动完成Lorens散点图及T-RR散点图，对每位患者的Lorens散点图及T-RR散点图分别进行回顾性分析。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示。

2 结果

2.1 A组的散点图特征

Lorenz散点图呈扇形，远端边缘被“曲尺”切成平直状及45°线远端细棒状的图形，上下边界均向等速线靠拢，见图1。其T-RR散点图下缘呈散乱的“云雾状或点状”；上缘有明显“界线”，见图2。

图1 A组患者的特征性Lorenz散点图

图2 A组患者的特征性T-RR散点图

2.2 B组的散点图特征

Lorens散点图呈单纯扇形，见图3、图4。RR间期＞3.0 s组的时间散点图条带显著增宽，上缘和下缘均呈散乱的“云雾状或点状”，见图5。RR间期＜3.0 s组的时间散点图上缘呈散乱的“云雾状”，下缘呈有界限的“波浪状或带状”，见图6。

图3 B组中最长RR间期＞3.0 s组患者的特征性Lorenz散点图

图4 B组中最长RR间期＜3.0 s组患者的特征性Lorenz散点图

图5 B组中最长RR间期＞3.0 s组患者的特征性T-RR散点图

图6 B组中最长RR间期＜3.0 s组患者的特征性T-RR散点图

3 讨论

心电散点图通过散点来表达RR间期的变化，其中Lorenz散点图是用非线性的图形方法描记的连续心电RR间期图，以前、后相邻的两个心搏的RR间期分别为横、纵坐标，主要反映原始RR间期之间的依赖、变化关系；时间RR间期散点图则是实时RR间期随时间变化的趋势图，以时间为横坐标，以时间RR间期为纵坐标，可反映总体RR间期变化模式及其时间规律，补充了Lorenz散点图对心电数据分时段表达的需求，两者结合可充分发挥各自的优势，全方位、多角度表达动态心电图的时间信息和节律信息[5-6]。心电图中的RR间期代表心脏节律，不同性质的心律有不同的RR间期，形成不同的散点图分布和形态，通过分析不同散点图的特征，可推断RR间期的不同序列，进而分析心律性质[7-8]。此外，可通过逆向回放技术将散点图与实时心电图相互回放，使大样本心电数据的分析更加直观、准确和快捷。

本研究发现A组的Lorens散点图呈扇形远端边缘被“曲尺”切成平直状及45°线远端致密棒状的图形。其时间散点图下缘呈散乱的“云雾状或点状”；上缘有明显“界线”。B组的Lorens散点图均呈单纯扇形，其中最长RR间期＞3.0 s组的Lorens散点图远离原点，时间散点图条带显著增宽，上缘和下缘均呈散乱的“云雾状或点状”，最长RR间期＜3.0 s组Lorens散点图靠近原点，时间散点图上缘呈散乱的“云雾状”，下缘呈有界限的“波浪状或带状”。各组形态特征说明：（1）房颤患者RR间期绝对不齐，散点分布呈扇形，当绝对不齐的房颤周期中反复出现相对固定的长周期时，提示有一相对固定的节律，此节律与经房室结下传的节律形成长-短、短-长及长-长周期，形成扇形远端的“曲尺”及45°线远端致密棒状，曲尺及致密棒位置在1.2～2.0 s线之间，符合结性逸搏与结性逸搏心律的散点图特征。通过逆向技术显示其时间散点图条带显著增宽，提示心动周期绝对不齐，符合房颤心律绝对不齐的散点图特征；上缘散点密集，有明显“界线”，且在1.2～2.0 s线之间波动，提示房颤合并有缓慢的逸搏心律，下缘呈散乱的“云雾状或点状”；提示房颤的最短RR间期随时间显著变化，而房颤时在心房率极快的情况下，受房室结不应期的限制，仅有部分心房激动能下传心室。能下传心室的最短RR间期可以作为房室结功能不应期的估算值，因此提示房室结功能不应期随时间显著变化，可能存在间歇性房室结不应期的过度延长甚至病理性阻滞[9-10]。不同患者“曲尺”位置、致密棒长度及上缘“界线”不一致提示不同患者受自主神经的影响不同，导致散点图出现不同的形态，与既往研究一致[11-13]。（2）不合并逸搏及逸搏节律患者RR间期绝对不等，散点图均呈单纯的“扇形”。扇形在图中的位置取决于房室结功能不应期和最慢心室率，房室结功能不应期越短即最短RR间期越短扇形越靠向近端。最长RR间期＜3.0 s者时间散点图下缘呈有界限的“波浪状或带状”，是由于房室结不应期的存在使部分过快室上性激动未能通过房室结，以最快速度通过房室结的激动形成下缘“波浪状或带状”上的点，故时间散点图下缘有界限，其上缘由于多数房颤激动在通过房室结时形成隐匿传导从而使RR间期不等形成“云雾状或点状”。最长RR间期＞3.0 s者时间散点图下缘与房颤合并逸搏患者一致，呈散乱的“云雾状或点状”，提示可能存在房室结不应期的过度延长及病理性阻滞；其上缘也呈散乱的“云雾状或点状”，是由于逸搏及逸搏节律所占比例过低无法形成典型的逸搏节律的散点图或存在房室结的病变无逸搏发生。因此，当房颤发生间歇逸搏及逸搏心律或发生长RR间期时，结合诊断条件，应考虑存在不同程度的Ⅱ度房室传导阻滞。因此，根据A组Lorens散点图及时间散点图的特征性表现和B组中最长RR间期＞3.0 s组时间散点图的特征性表现可做出房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞的定性诊断。

散点图适用于大样本分析，若房颤患者房室传导阻滞发生时间较短，发生逸搏或逸搏心律及长RR间期较少，Lorens散点图上无法形成“曲尺”特征及T-RR散点图无法形成典型“界线”特征及“云雾状或点状”特征，易发生漏诊。但作为一种简便、快捷、直观的分析方法，在诊断房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞方面有独特的优势，值得在临床推广应用。