医学伦理教育中消隐解性对课策程*的负面影响及其

张利宁 唐爱民

当代中国，随着医疗保健和医学技术的进步以及民众对医学在社会多样性和不公正现象中所承担扮演角色的日益关注，医学伦理学在医学教育中的地位愈益凸显。尽管绝大多数医学院校都开设医学伦理学课程，但在课程的教学目标、范围、方式、内容及运行效果方面，仍存在很大的分歧和差异。国内外研究发现，在医学院校开设的正规医学伦理学课程之外，还存在影响医学生道德发展的非正式课程或隐性课程。医学伦理教育中的隐性课程及其教育影响逐渐受到医学教育领域的关注。所谓医学隐性课程，是指在正规的医学伦理学课程之外对医学生专业发展产生隐性、会意影响的各种非正式课程的综合。例如，医学生在课堂外、病房中、走廊上以及临床、诊疗过程中，受到来自教师、同学、同事、患者及家属的隐匿的、无声的、会意的教育影响。医学隐性课程的存在，有其两面性，其中蕴含的积极元素会对医学生医学价值观的形成、医学素养的培养、医疗技能的掌握、行为方式的改善等，产生正面的作用。但是，随意的、自发的、未经系统设计与医学教育转化的隐性课程，会对医学生的专业精神与从医道德产生不良的影响。如引导、教育不当，学生会在接触隐性课程的过程中，不自觉地内化、模仿某些消极的态度和行为，触动其从医动机与职业道德。这些态度和行为往往与正规的医学伦理学课程内容相抵牾甚或背道而驰，导致学生在医学教育过程中不断受到某种只可意会不可言传的、隐性的伦理“侵蚀”，从而不利于其医学职业道德的塑造、发展和养成。医学隐性课程的存在及其负面影响，已成为医学伦理教育与医学实践面临的一大挑战。

1 医学伦理教育隐性课程之可能的负面影响

1.1 对医学生伦理素养的负面影响

尽管医学伦理学在医学教育中的分量有所增加，但尚不清楚正规的医学伦理课程是否真的提升了学生的伦理素养。针对这一问题的跟踪调查研究发现，学生在医学院校学习期间，伦理素养看起来并未有所改善[1]。Hébert 等[2]在加拿大开展了一项研究，要求学生在四年制医学院校学习过程中识别临床病例中的伦理问题。他们发现，学生识别伦理问题的能力在前两年有所提高，但到了第四年就下降到低于最初的水平。其他人也做了类似的研究，结果相似，显示道德判断力有所下降[3-4]。虽然研究指出，该项目仅仅评估了学生道德发展的认知方面，但它仍然是值得关注的。其他研究测量到医学生在教育过程中同理心的下降[5]。研究者还担心，学生对医学伦理教育的认同感不足。许多人将这种伦理素养的下降归因于隐性课程的影响，认为隐性课程已经成为医学伦理教育的一个重要组成部分，它可以影响学生的态度和行为，其程度甚至超过了正规课程。它在医学生专业精神和道德品质塑造过程中产生的负面影响，怎么强调都不过分。Hilton[6]研究认为，隐性课程“可能是影响专业精神发展的最重要因素”。

1.2 对医学生价值观念的负面影响

隐性课程传递的许多信息，可能与医学伦理正式课程中所标榜的内容或与医疗机构所宣称的理想的伦理行为标准之间存在直接冲突。虽然医学伦理教育推崇共情、敏感性和沟通技巧等价值观，但大多数学生对他们的临床教师和一些医疗机构做出的违背这些价值观的行为、事件，反而记忆深刻。当他们在临床实践中遇到类似的情况时，可能会采取相同的态度和行为。即便发现这些行为不合伦理，他们往往因自身的价值困惑与无力感予以默认、接受，选择成为一名沉默的旁观者或沉默的大 多数。

例如，Hicks 等[1]在其研究中，提到一名医学生描述的一个场景，在这种场景下，许多医学生都会感到困扰，但又感到无力去解决。“我们当时在看患者，里面有四个医学生，这个女孩已经和我一起坐了一个小时，看完了一份完整的病史并做了检查。然后，临床教师让我们所有人对她进行检查，而她不知道我们为什么在那里……一个学生正在看她的眼底，但没有观察到。所以，临床教师大喊，‘任何白痴都能看到眼底的视神经。你怎么就看不出来呢？’然后他说：‘我希望你们每个人都继续寻找，直到看到它。’所以我们四个都去试着看她的眼底，这个可怜的女孩几乎要被弄瞎了……这样做太不合适了，可怜的女孩几乎哭了……我们都很害怕；我们认为这是不合适的，我们后来都讨论了这一点，但那位临床教师让我们所有人都害怕得要死。我们不敢说什么，尽管他可能是错的。”类似此种场景，在临床实习中并不少见。医学生在实习过程中扮演着学生和医护提供者的双重角色，而患者同时被视为疾病的受害者和学习研究的对象。医学生必须获得临床经验才能成为合格的医生，但在这个过程中，他们必须在真正的患者身上进行临床实践。尽管这种临床实践与照料患者的冲突在医学教育中是不可避免的，但仍可能给实习生造成价值观和道德上的困扰。带来的结果是，学生体验到的教育过程是围绕着不一致、矛盾和“双重身份”而构建的，使他们产生道德相对主义的感觉，以及对本应遵循的医学伦理原则的神圣性产生质疑。当伦理教育的过程与其本身的原则相冲突时，隐性课程的不利影响就必然被放大。

1.3 对医学生行为方式的负面影响

目前医学院校临床实习教学，多采用“学徒式”培养模式。这种学习方式是基于复制而不是推理。因此，隐性课程涉及学生简单同化教师不道德行为的风险。隐性课程往往是由实用主义而不是伦理考量驱动的。作为一名初入门的医学生，临床教师在带教过程中表现出来的态度和行为，可能导致学生认为他们对医学伦理的无知来自对医疗技术的无知，或者相信这两种能力是相辅相成的。因此，在面对繁重的医疗任务、充满压力的学习环境，以及失败的恐惧和医疗的不确定性时，他们更倾向于将复制来的东西作为道德上正确的东西。隐性课程问题，并不在于由于目睹了某些不合伦理的行为，使学生失去了区分道德是非的能力，而是他们觉得没有能力按照他们认为对的方式行事，或者克制自己不做他们认为不好的事情。随着时间的推移，这会转化为对伦理行为重要性的麻木不仁，导致医学伦理教育所指导的学生的行为和学生在临床环境中的实际行为之间的脱节，使得医学伦理教育更加边缘化。

例如，Hicks 等[1]2001 年对多伦多大学医学院108 名临床实习学生的调查中，选择非常频繁、经常、偶尔看到临床教师做出不合伦理的行为的总比例为61%，选择非常频繁、经常、偶尔感到来自教师的压力的总比例为47%，要他们做出不合伦理的选择。在1992 年～1993 年，Feudtner等[7]在一项对宾夕法尼亚州医学院三年级和四年级学生的调查中，98%的人报告听到过医生以贬损的方式提到患者，61%的人报告看到过其他同事有不合伦理的行为，其中54%的人感到自己是同谋，61%的人认为他们的伦理原则受到了侵蚀。研究人员还发现，看到过不合伦理行为的学生，自己也更有可能做出类似不合伦理的举动。

2 消解医学伦理教育隐性课程负面影响的对策建议

Hafferty 等[8]的研究指出，隐性课程的存在需要被明确和重视。他们认为，医学文化的某些重要方面已经在伦理上受到损害，需要改变和重新定位。医学理论不缺乏正式的伦理规范、根深蒂固的对与错的文化意识，也不乏善良的医生和教师。但很多主导医学文化的东西，不是体现在正式的医学伦理课程中，而是隐藏在那些模棱两可的隐性课程中。学生对医学核心价值观的了解，与其说是在正式讲座的内容中，不如说是在教师的言传身教中；与其说是在病床旁的病例分析中，不如说是在走廊里的病情讨论中。医学伦理教育必须同时重视正式课程和隐性课程二者的作用。医学院校自上而下都应该承认以伦理为导向的隐性课程的存在。学校管理者必须承诺支持非课程化的伦理教学形式，缩小基础科学与临床医学之间的距离，并模糊医学作为“科学”和“人学”之间的界限。从校长到系主任，从临床科室主任到个别带教教师，医学文化中必须存在一种信念，即在医疗保健工作中，道德和伦理问题在医学组织和实践中无处不在。

2.1 加强正规医学教育中伦理文化和价值观的传播

虽然传统医学观念认为医学教育的核心是传授医学知识与技能，但本质而言，医学教育的过程是一种社会化的进程，而所有的社会化都会涉及道德层面，所有的教育策略也都会涉及文化价值的存在和传播。一般认为，社会化是“个体在其社会文化环境中，通过社会交往活动，学习和掌握知识、技能、语言、社会价值观和行为规范等，参与社会生活，创造社会新文化的过程”[9]。实际上，医学生在社会化过程中所接触的医学伦理学之隐性课程，早在其正式进入医学院校之前就已经开始了。他们在思考选择医学的动机时，已经无形中受到来自社会、家庭对医学和医生职业评价的影响。他们在走进医学院校之前，已经形成了比较成熟的价值观，对于什么是有意义的医学干预及职业挑战有着自己的理解。从社会学的角度看，医学教育不仅要指导医学生获取医学知识、技能，掌握医学法规政策，还要教给学生如何将医学文化及价值观内化为自身的职业素养，培养医学生成为具有高尚医学专业精神的人。医学教育除了讲授病理生理学、解剖学、生物化学等这类基础科学课程外，还应承担起道德濡化和文化熏陶的责任，医学伦理教育在其中担负着重要的价值支撑作用。医学伦理教育不是发生在文化或社会真空中-即价值中立的环境中，而是始终受到教育者和教育环境所表现出来的医学价值观的影响。

在英国、美国和澳大利亚等西方社会，医学伦理教育的研究、推展起步较早，在过去的几十年里，医学伦理学已经成为医学教育的一个重要方面。尽管如此，医学伦理学在全部课程中所占的比重仍然有限，根据Lehmann 等[10]2004 年对91 所美国和加拿大医学院校的研究，医学伦理学平均课时为29 个小时。在我国，根据艾勇琦等[11]2020年对我国45 所医学院校的调查显示，开设医学伦理学课程时长平均27 个学时。在这些以课程为基础的有限的教学学时中，医学文化和价值观难以得到充分的挖掘、阐释和传承。尽管医学伦理学已经成为医学教育一个重要的组成部分，但它有限的教学时数、边缘化的地位以及实施伦理教学的具体方式，使学生对它的重要性和它的临床适用性产生了怀疑。这种状况应引起医学教育实践的重视并做出改进。

康奈尔大学医学伦理学家指出，要营造一种支持医学伦理教育的氛围和文化，“在查房时，应该以同样的严格、热情和对细节的关注，来讨论和剖析伦理决策的含义，从而做出诊断鉴别并提供治疗”[12]。这也类似于Glick[13]提出的“理想的医学伦理教育将在这样的环境中展开，每个医学教师都亲自致力于这样的哲学，并在床边实践它。因此，这些教师在讨论外科、儿科或产科病例时，会不断实践和讲授伦理学，他们的做法将成为学生学习的榜样”。但是，创造这样一个教育环境并非没有挑战。其中最重要的是，并不是所有的主治医生和教师都觉得自己有资格、感兴趣，或者觉得他们有时间与学生讨论这些伦理问题。但是，既然他们作为临床医生每天都在实践伦理学，他们就有义务对实践进行批判性思考。即便他们不与学生讨论这些话题，他们对待患者和疾病的态度、语言和行动，也已经向学生传递了同样多的关于伦理价值的信息。

2.2 充分发挥专业教学过程中隐性课程的积极作用

隐性课程的存在，提醒我们改进医学伦理教育，不能仅仅着眼于解决个体医患关系中的伦理问题，而必须在医学全局的层面上，将隐性课程的存在和影响作为一个整体问题来解决。医学院校和医疗机构应该意识到自身作为道德代理人的身份，而不是价值中立的实体。这不是一项容易的任务，因为长期以来医学伦理关注的更多的是个人层面的道德规范，而作为一个医学组织，尤其是考虑到其运作的文化、社会、经济背景，承认其自身的道德实体地位，还需要在认识水平、管理理念、课程设置、文化适应等许多方面进行变革。但唯有如此，才能使组织中的每位成员意识到隐性课程的存在，认识到组织中的每个领域都涉及伦理问题，并为消除隐性课程的负面影响做出努力。如果医学院校和医疗机构自身的行为不合乎伦理的要求，并且没有为此做出反思和改进，它将严重侵蚀学生道德发展的良好意愿和行动能力。

美国医学院协会在1998 年的《医学生教育学习目标-医学院指南》中指出，医学生应该“了解指导伦理决策的理论和原则，以及医学中的主要伦理困境”，并表现出“对患者的同情，尊重患者的隐私与尊严”“在与患者家人和同事的沟通互动中诚实正直”，以及“致力于维护患者的最佳利益而不是医生自己的利益”[14]。医学伦理教育的目标要求教学过程要跨越所有的医学教育年限，教学内容也不能仅局限于正式课程和教科书中，而是涵盖隐性课程的各个角落。在医学课堂上，隐性课程通过各种方式与正规教学相结合，从授课教师无意中流露出的对医学这一学科性质的评价，到教师和同学随口讲的某个病例故事或笑话，都会造成潜在的教育影响。更不用说当学生进入临床后，从高年资医生和同事那里受到的对待病患的态度、行为之潜移默化的熏染。因此，医学伦理教育应该尽早开始，并将伦理原则融入基础科学、临床教学以及日常工作的全过程、全环境、全方面。所有医学组织中的教师、学生、管理者及其他工作人员，都愿意并能够识别在教室、实验室、病房、走廊等场所存在的隐性课程及其所蕴含的医学伦理问题，积极地讨论和解决它们，并将经验传授给学生。这将极大地促进学生的道德发展，使他们成为具有伦理敏感性、批判性思维和自我反思能力的合格医生。

2.3 系统设计、辩证运用隐性课程对医生角色塑造的影响

一些研究表明，学生在临床实习期间的经历，构成了隐性课程的重要来源。尤其是那些对患者做出不合伦理行为的教师，是这一隐性课程中最常见的问题。医学伦理学中隐性课程的存在表明，榜样在塑造未来医生的伦理能力方面发挥着关键作用。医学伦理教育的目标可分为认知（或能力）目标和态度（或美德）目标两大类。第一类是指对指导和管理医疗实践的价值、原则和规范的知晓与理解；第二类是指对作为一个好医生的方法、态度和美德的培养，即同情心、诚实、正直等美德以及分析问题的方法和批判性思维的能力。虽然已有的研究对这些方面有不同的侧重，但态度被认为至少与认知同等重要。医学生态度的培养需要通过医学实践来实现，而医学实践作为一种专业社会化的过程，主要在正式教学环境之外进行，在这种隐性课程中耳濡目染的一些东西可能与正式教学的目标和内容相冲突。有研究表明，医学生经常通过观察他们渴望的职位上的人的行为，来学习职业价值观和意识形态[15-16]。在这一观察的过程中，学生们通常会感受到压力，要求他们遵守和采纳正规课程所不支持的价值观和行为，并将其作为医生角色的特征。有研究者对三年级医学生开展的年度调查发现，他们从实习岗位回来后经常反映，那些从一年级和二年级学到的许多临床技能和伦理原则是理想化的，不可能在真正的诊疗情境中实践。这不仅是工作量和时间压力的原因，而且在医务工作者时常违背伦理原则行事的医院文化中，它们也不可能实施[5]。这意味着，参与临床教学的医生应具有伦理学方面的专长，并根据正确的伦理学原则行事。尤其是医学教育的最后一年，伦理学学习的主要来源是查房过程中的临床实践观察。因此，临床带教教师在医学生在场时，应遵守医学伦理和职业行为，展现出良好的医者风范和师者尊严，通过言传身教塑造可供效仿的榜样。因为，医学生医学伦理问题的根源往往在学校系统之外，社会道德风尚特别是医疗实践中的道德风气对医学生优良医学伦理与从医道德的形成至关重要。“囿于学校场域的道德训练、虚拟演练，因缺乏社会生活的浸润与滋养而极易成为无源之水的‘知性’道德或道德‘伪善’。”[17]唯有辩证运用社会道德风尚这一鲜活的隐形课程资源，才能发挥医学伦理教育隐性课程的正向功能，消除其负面影响。

医学院校应当将医生角色塑造作为临床教育的重要内容。当医学生试图适应一个新的、复杂的和评价性的环境时，医生角色塑造对他们的影响怎么强调都不为过。正如社会学习理论文献所描述的，学生通过观察他们仰慕的医学前辈，并通过与他们互动来学习如何成为合格的临床医生。学生渴望融入他们之中并赢得青睐，从这个意义上说，那些处于权威地位的人的价值观和行为，会给他们留下深刻的印象，甚至可能影响他们未来的行医模式和职业生涯发展。在最近的一项相关研究中，一些临床教师的报告表明，他们与学生小组一起开展的关于医患关系和医学心理社会方面的互动讨论，促进了他们的专业发展和反思能力，加强了他们与学生、同事和患者之间的人际沟通，并使其获得成就感和认识上的更新[18]。