客观结构化临床考试与标准化病人在留学生医学教育中的应用

刘行宇 张思佳 吴亚军 白露

留学生的教育一直是高等医学教育关心的领域之一。但是，有关留学生教育中存在的诸多不足尚未得到有效的解决方案。留学生教育目前以公费和自费为主，本科教育与研究生教育多种层次协调发展的良好局面，其中医学专业是相对热门的专业之一。在临床医学实践技能考核体系中，客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）更能客观的评价医学生的临床技能与临床思维，同时可以有效避免传统实践技能考试的偶然性和变异性，利用OSCE 对留学生的医学理论、操作能力进行考核，逐步完善临床实践技能教学方案。标准化病人（standardized patient，SP）是指从事非医疗工作的正常人或轻症患者，在经过培训后，可以稳定、真实、准确地模仿患者临床症状、体征和病史，还可以对医学生的临床技能操作水平进行记录并加以评估，同时可以将评估意见及时反馈给学生。临床时间教学工作与考核中，尽管对于标准化病人的作用一直存在争议，但面对越来越多的患者拒绝实习医生的事实，标准化病人已经成为临床实践教学中不可或缺的一部分，逐步取代了真实患者在临床教学中的位置[1-2]。标准化病人的应用，可以有效解决实践教学中两方面突出的问题：（1）真实患者对留学生抗拒与不信任的问题；（2）留学生与患者的有效沟通问题。但是，以英语为主要语种的留学生教育中，标准化病人模式的建立可能面临更多难题，如人员选择的范围小，需要入选者具有相当程度的语言水平；培训更加困难，需要在专业能力和专业词汇方面进行全面培训。留学生医学教学过程中，标准化病人的应用可以有效解决许多现实问题，对于留学生而言，临床见习教学中引入标准化病人更具迫切性和重要性。本研究首次提出将临床技能实践教学（包括临床案例综合教学模式和临床技能模拟教学）应用于临床留学生教育中，为医学教学国际化培养提供有益的探索，并提出新的OSCE 考试方案[3-5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017 年9 月—2019 年6 月在本院进行临床医学专业培养的2014 级留学生、2016 级留学生，共100 名，2014 级留学生为2018 年6 月份参加OSCE考试，2016 级留学生为2020 年6 月参加OSCE 考试，主要由巴基斯坦和印度两个国家的学生组成，年龄22～30 岁，一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比，详见表1。

表1 2014 级与2016 级留学生一般资料情况比较

1.2 方法

1.2.1 培养方式

将临床实践技能教学方案（包括临床案例综合教学模式和临床技能模拟教学）应用于留学生教育，通过对临床病理的系统讨论和临床技能的实际操作，提升留学生对临床问题的认知和解决能力[6-7]。采用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）对留学生进行考核。

1.2.2 考试设置

为了检验学生的学习效果，更利于留学生通过回国的后的职业医师考试，本院在留学生生产实习阶段出科考试和毕业考试均采用了OSCE 考核方式。考站设置分为SP 考站和临床技能操作考站。由于语言上产生的沟通障碍，SP 考站均选择英语水平和业务水平较高的老师担任考官，所有的病例简介和理论题均译成英文，在问诊的过程中，考官为SP 和留学生进行翻译，由SP 和考官分别评分[8-9]。SP 考站包括问诊内容、问诊技巧、疾病相关选择题、病历书写四部分组成，考核病例选择包括内科、外科、儿科、妇产科、神经内科中的16 个病例随机抽取5 个。临床技能操作考站由5 项操作组成，项目由心肺听诊、穿脱手术衣、消毒、换药、缝合打结、四部触诊、双合诊、心肺复苏、乳腺检查构成，从中随机抽取5 项进行技能考核，总成绩100 分[10]。

1.3 实施过程

针对前期2014 级临床专业留学生教育的结果分析发现，技能操作和交流沟通是留学生教育中最薄弱环节，通过增加临床实践技能课程，能够有效的提高留学生的临床能力，依据上述分析结果，改进了医学留学生教育模式，并投入实践。

通过与2016 级留学生进行深入的交流，通过多种讲座活动了解留学生的需求，提升其主动学习的积极性。临床实践技能教学方案主要包括两方面[11]。第一，通过医学生为中心的TBL（team based learning）授课方法加上标准化病人进行辅助，加深留学生对于临床案例式学习；第二，通过利用模拟教学，让每一位留学生有机会在模拟人上进行临床技能的操作，提升留学生的时间操作能力。第三，在留学生教学中开展情景模拟教学，借助于角色扮演，中文的问诊练习，环境模拟等具体形式，激发留学生学习热情，提高学习兴致，通过对2014 级留学生、2016 级留学生OSCE 考核成绩进行核算，根据教学中及OSCE 考试中留学生表现出的不足，进一步完善临床实践技能教学方案[12-13]。

1.4 统计学分析

将留学生每次OSCE 成绩详细记录，利用Microsoft 2013 Excel 及SPSS 13.0 进行后续的数据分析。计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

对比2014 级和2016 级留学生OSCE 考试成绩，2016 级留学生SP 成绩和临床技能操作成绩均高于2014级留学生，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2014 级与2016 级SP 考试成绩和临床技能操作考试成绩比较（分，）

表2 2014 级与2016 级SP 考试成绩和临床技能操作考试成绩比较（分，）

3 讨论

3.1 医学模拟教学模式是医学教学发展的必然趋势

长期以来，临床医学主要采用传统的学徒式教学方法，医学生通过观察和重复老师的操作后直接在患者身上实践。但由于医学生缺乏临床经验，对患者处置不当导致矛盾激化，与医学伦理相悖。随着医学的发展，疾病谱的不断变化，患者维权意识的提高，相关法律法规的健全，医患矛盾的突出等因素，人类对医药卫生事业的要求提升到一个新的高度。现在的医生要面临比以往更为复杂的医疗环境和更高的人文关怀需求，因而队医生的查体流程、沟通能力、团队合作能力、医学逻辑思维和决断力等方面要求更高，这些能力的提升需要经过反复学习和训练。模拟医学教育是在真实环境中开展医学教学和考核，利用医学模拟人和标准化病人、计算机模拟病例，构建出模临床实景，通过建立临床技能实训室和临床医学技能中心，构建起生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的桥梁，利用更加科学合理、人性化、个性化的教学手段培养医学生的临床思维，全面提高医学生的临床实践操作能力，从而有效减少医疗事故和纠纷[14]。模拟教学作为一种行之有效的教学方法，以其可复制性、可推广性、训练场景真实、操作规范、评价手段丰富等优点已逐渐被应用于临床教学，既提高了学习者的学习热情与信心，也保护了患者的安全，值得在各层次医学人才培养中推广[15]。

3.2 标准化病人教学考核模式提高了留学生临床综合实践能力

在留学生临床见习教学中引入标准化病人，可以解决教学实践中突出问题。但不可否认的是，在以英语为主要语种的留学生临床教学中，会面临很多难题，如标准化病人选择的范围更小，需要具有相当程度的语言水平；培训更加困难，需要在专业能力和专业词汇方面进行全面培训。留学生医学教学过程中，SP 的应用可以有效培养学生技能综合水平、团队意识、沟通技巧、临床综合实践能力等[16]。研究结果表明，留学生的理论和操作成绩明显提升，问诊内容、问诊技巧、疾病相关判定、病历书写均有所提高，判断能力、临床适应能力、人际沟通能力、健康教育能力等明显增强。

3.3 OSCE 模式有助于留学生临床技能水平的提升

在OSCE 考核过程中，SP 和教师都给留学生的临床技能水平打分，通过考核教师充当SP 与留学生之间语言沟通的纽带，克服了患者与留学生的沟通障碍，留学生的临床技能操作的准去性、流畅性大幅提升。基于OSCE 在教学过程中和考核中提供的信息反馈，及时告诉学生他们需要专注于哪些技能，而不仅仅是提供一个难以解释的分数。通过对以往OSCE 考核成绩和现场情况的分析，及时调整临床教学方法与管理，完善医学留学生教学模式。

3.4 OSCE 教学有助于留学生医学教育实践改革的完善

OSCE 教学是以临床案例为主线，将理论与技能相结合，贴近临床实景，提高留学生临床综合实践能力。医学实践教学改革方向是留学生运用所学知识结合临床实践，认症、分析问题、解决问题的能力。OSCE 教学模式根据各站设置，以诊疗程序为主线，体现患者从入院到出院的全过程的医疗行为.临床教学专家通过整理收集临床病例来编写设计典型案例。教学以临床典型案例为导引，留学生以小组为单位完成练习，指导教师在整个过程中的主要任务是学习引导，对留学生操作过程中出现的问题进行指导与纠正。相较传统教学模式，OSCE 教学模式使留学生由被动学习转变为主动学习，留学生由单一技能操作练习转变为综合技能训练，可以有效的调动学生学习兴趣，提高了留学生自主学习能力。OSCE 教学模式采用角色扮演、案例讨论、情景模拟等多种教学方法与手段，加强学生临床思维训练与实际动手操作能力，使学生尽快适应临床工作[17]。

4 小结

0SCE 是一种客观的、有序的、有组织的考核框架，能够客观全面评价留学生的临床思维和综合素质，在临床综合能力考核中引入OSCE 考试模式，并且通过分析结果找出留学生在整个诊疗过程中存在的问题，改变教学方法与培养模式以加强相应知识的传授，是考察医学留学生临床综合实践能力的有益尝试。但在运用时，应注意该考核成绩受考官和标准化病人主观因素的影响较大，如何避免主观因素的影响尚有待进一步探讨。

本研究受到来自单一机构的学生参与者相对较小的样本量的限制。然而，数据是基于两组年级的医学留学生，在目前的研究设计中无法获得评价者间的信度，因为多个SP 或教员没有进行双重评级，但可以考虑在未来的研究中使用[18]。随着客观结构化临床考试和标准化病人在留学生医学教育中的广泛应用和考核方式日益灵活化，以此为契机，不断总结经验，完善留学生临床实践培养模式，深化临床实践教学改革。