慢病管理在住院医师人文沟通能力培养中的作用

屈伟鸽 刘凯 齐月

住院医师人文沟通能力的培养作为医学生临床教育的重要组成部分，是其成为合格医生的必要途径。目前我国住院医师规范化培训体系尚不完整，对于其沟通随访能力的培养更是欠缺，一是学校重视度不够，缺乏必要的监督考核机制；二是住院医师本身缺乏相关认知，认为掌握必要的医学专业知识足矣，这也是容易诱发医患矛盾的一个重要原因[1-2]。随着生活方式的改变、人口老龄化等原因，慢性疾病发病率高，治疗周期长，需要长期院外治疗、定期门诊随访，但目前针对这一方面的培训较少被顾及。住院医师往往因为胆怯、缺乏沟通技巧、工作繁忙、不重视等多方面原因[3]，导致医患矛盾日益突出。目前生物-心理-社会医学的医学模式强调以“患者”为中心，只有具备良好沟通能力以及崇高职业精神的医师才得以立足[4-5]。住院医师规范化培训在肝病科开展的过程中我们发现脂肪性肝病等慢性疾病的门诊管理可以作为住院医师人文沟通能力培养的良好媒介，以下将以脂肪性肝病为例探讨慢性疾病门诊管理在住院医师沟通能力培养中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年10—12 月在吉林大学第一医院肝病科参加住院医师规范化培训的55 名住院医师作为研究对象，55 名医师均已知情同意。

1.2 研究方法

我们对2019 年10 月份入肝病科培训的55 名住院医师进行问卷调查，在2019 年12 月培训结束后再次进行问卷调查，问卷调查回收率为100%。

调查问卷内容：

规培前：问题1：你认为医患沟通能力在疾病的诊治过程中是否重要？

问题2：你认为人文关怀与患者疾病预后是否有关系？

规培后：问题1：你认为医患沟通能力在疾病的诊治过程中是否重要？

问题2：你认为人文关怀与患者疾病预后是否有关系？

问题3：你是否在接诊过程中给予患者适当的人文关怀？

问题4：你认为你的医患沟通和人文关怀能力是否有所提高？

问题5：你的患者随诊次数是否增加？

问题6：你的患者依从性是否好转？

问题7：你认为住院医师规范化培训是否应该重视人文教育？

问题8：你认为脂肪性肝病随诊系统是否有助于人文素质的培养？

1.3 教学实施

为了加强住院医师人文沟通能力的培养，我科初步建立了脂肪性肝病随诊系统，制定了住院医师医患沟通考核量表和脂肪性肝病患者随访量表（表1，2）。医患考核沟通量表从病史采集、体格检查、人文素质等多个方面综合评价，再由带教老师、同学、患者等人对其进行满意度调查，最后反馈大家意见；而患者随访量表则是从体格检查、辅助检查结果来反应病情变化，了解疾病进展，间接反应住院医师培训效果。

表1 住院医师医患沟通评价表

我科选拔高年资的带教老师，采取多种教学方式，住院医师在带教老师的指导下管理患者，全程参与每一项诊疗。每个患者每次随访都会进行住院医师考核及患者各项指标评比，最终评估医师沟通能力是否提高以及人文素质培养在患者病情发展中所起的作用。

1.3.1 “讲授法”结合“案例教学法”

慢性疾病涉及范围广，部分患者同时合并多种慢性病，带教老师多先采用“讲授法”全面系统的为学生讲解疾病的病因、发病机制、诊断及治疗，同时提供多种沟通方式和技巧，再结合“案例教学法”针对目前典型医患纠纷案例进行分析，指出易犯错误，传授临床经验。

1.3.2 “体验教学法”结合“情景教学法”

慢病患者治疗时间长，经常会出现情绪异常，极易引发医患矛盾。因此我科采取“体验教学法”使住院医师投入到实情实景中，多角度思考和观察患者的所思所想；也会带领学生开展“情景重现”活动，采用“情景教学法”进行仿真演练，模拟医患沟通现场，带教老师给予个体化指导，并使医生、护士、患者参与其中，对住院医师进行综合评价。

1.3.3 定期举办“交流讨论会”

我科每周举行2 次关于慢病的“交流讨论会”，就与患者沟通过程中遇到的问题以及如何改善进行讨论，由学生提出问题，鼓励每个医师均参与讨论，发表看法，最后老师分析总结。

1.3.4 建立微信公众号及微信群

我科建立了脂肪性肝病微信公众号及微信群，鼓励患者及住院医师加入，在公众号及微信群里会有患者与老师的交流沟通，住院医师可以看到聊天记录并参与沟通。我科也鼓励住院医师在公众号及微信群发布慢性病管理相关的科普文章，以通俗易懂的话语向患者讲解。

1.4 教学效果评价

在住院医师入科培训当天即对其进行简单的问卷调查，主要包括认为医患沟通能力和人文关怀能力在疾病诊治中是否重要，对疾病预后是否有影响。每个问题评分为1～9 分，再分为1～3 分、4～6 分、7～9 分三个等级，1～3 分代表非常不可能，4～6 分代表可能，7～9 分代表非常可能。在住院医师出科当天再次对其进行问卷调查，内容除外入科时的问题外，还包括经过2 个月的培训认为自身医患沟通及人文关怀能力是否提高、患者随诊次数是否增加、依从性是否好转、脂肪性肝病随诊系统是否有助于人文素质培养等。每个问题评分为1～9 分，再分为1～3 分、4～6 分、7～9 分三个等级，1～3 分代表非常不可能，4～6 分代表可能，7～9 分代表非常可能。

表2 脂肪性肝病患者随访表

1.5 统计学处理

数据资料应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料中，对于符合正态分布的数据采用（）表示，两组间用独立样本t检验进行比较；对于不符合正态分布的数据采用中位数和四分位间距即Md（P25，P75）表示，两组间采用非参数Wilcoxon 秩和检验比较。计数资料以例（%）表示，行χ2检验，当P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 规培前后问题1 和问题2 调查结果比较

55 名住院医师入我科参与脂肪性肝病随诊系统培训后认为医患沟通和人文关怀重要性的得分明显高于参与前，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体结果详细见表3。

2.2 住院医师规培后针对问题3～8 调查情况分析

针对规培后问题3～8 的调查结果显示，问题6 评分为4～6 分的住院医师明显多于1～3 分的，差异有统计学意义（P＜0.05），但评分为7～9 分的住院医师与评分为4～6 分的住院医师数量差异无统计学意义（P＞0.05），其余问题评分为7～9 分的住院医师明显多于4～6 分和1～3 分的住院医师，评分为4～6分的住院医师明显多于1～3 分的住院医师，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体结果详细见表4。

3 讨论

慢病门诊随访中医生患者较为固定，一般具有长期稳定的医患关系，脂肪性肝病患者病情发展相对缓和，难度较低，但若沟通不好，不容易引起重视，从而影响疾病的治疗及预后，这种特点尤其适宜于住院医师人文沟通能力的培养。要建立长期稳定的医患关系住院医师必须具备正确的沟通技巧和适当的人文关怀，同时完善的随访系统和必要的医患考核量表也是必要的。

3.1 慢病管理有助于提高住院医师的医患沟通和人文关怀能力

根据表3 提示，培训后住院医师的医患沟通和人文关怀能力明显提高。我们建立脂肪性肝病随诊系统，制定医患考核量表，通过带教老师的多种教学方式以及随诊系统对住院医师的约束，督促其定时定量完成对患者随访工作，久而久之，在慢病的管理过程中提高了住院医师的医患沟通和人文关怀能力。

表3 55 名住院医师规培前后人文素质培养重要性调查结果

3.2 慢病管理有助于提高患者的依从性，影响疾病预后

由表4 可知，在住院医师进行详细沟通以及适当人文关怀后，患者对自身病情有了进一步的了解，所管属患者的依从性在一定程度上有了好转，随诊次数也较前增加，并影响了疾病的预后。住院医师通过系统培训，慢病患者通过系统管理，使得住院医师和患者共同受益，取得共赢。

表4 55 名住院医师规培后针对问题3～8 调查情况分析[例（%）]

3.3 未来我科将采取多种方式加强住院医师人文素质的培养

3.3.1 转变带教观念，重视人文素质培养

带教老师应具备强烈的带教意识以及责任感，转变带教观念，在注重临床知识学习的同时，也重视其人文素质的培养[6]。以身作则，言传身教，带教老师的一言一行都将对住院医师产生重要影响，给住院医师提供更多参与医患沟通的机会，培养学生的临床思维能力和语言沟通技巧[7]。

3.3.2 增加人文课程，开展临床实践活动

我国大部分医学院校设置的人文课程缺乏实用性，过于侧重理论、体系等方面的内容[8]。步入医院的住院医师缺乏医患沟通人文关怀方面的培养，这也间接激化医患矛盾[9]。笔者建议在现有的理论课程基础上，适当增加有关典型案例分析、医患沟通技巧、医学心理学、人文关怀等方面的课程，采取“案例教学法”和“问题教学法”及其他教学方法相结合的方式授课[10]。实时开展实践活动也是必要的，比如举办敬老院关爱老人活动、下乡慰问、辩论赛、志愿者演讲等活动，让住院医师参与其中，身心体会，对于沟通随访能力培养的意义重大。

3.3.3 个体化培养，建立综合随访评价体系

目前，“导师制”在住院医师培训中效果显著，住培导师有针对性和选择性的教学，个体化培养，兼顾学生的整体发展，从而提高培养效率[11-12]。建立长期随访的稳定机制，实时反馈随访失访比例，住院医师长期跟进，并对其进行多角度、多思维的评价[13]，如自我评价、带教评价、患者评价、护士评价、同伴评价等，从理论到实践，量化培养成效，客观全面的反映住院医师的综合素质[14]。

总之，住院医师人文素质培养至关重要，应当引起学校和住院医师的重视，尽快健全培养体系，在临床实践工作中不断渗透人文素质的培养，增强住院医师的责任感和使命感，建议和谐的医患关系，促进社会的发展[15]。住院医师沟通能力的培养是一项浩大的工程，需要走的路还很长，愿我们不忘初心，砥砺前行，时刻牢记“有时去治愈、常常去帮助、总是去安慰”的职业精神。