脐孔Trocar穿刺法在妇科腹腔镜穿刺失败肥胖患者的应用

吴春林，王中显，龚世雄

作者单位：430022 湖北 武汉，武汉市第一医院妇产科

目前，腹腔镜手术已成为妇科手术最常见的手术方式[1]。建立气腹是腹腔镜手术的第一步，是决定腹腔镜手术能否成功实施的关键步骤，也是最容易出现并发症的步骤，严重时甚至会危及患者生命。目前建立气腹有闭合式和开放式两种方法[1]。其中，闭合式包括：气腹针Veress穿刺法、Trocar直接穿刺入腹法、可视Trocar穿刺法；开放式包括Hasson逐层入腹法。但建立气腹的穿刺部位和穿刺方式尚无统一标准[2]。随着现代社会生活方式改变，肥胖患者越来越多[3]，其皮下浅筋膜层及腹膜外脂肪层厚度明显增加，这会提高常规方法建立气腹进入腹腔的难度，出现穿刺失败。对于腹腔镜常规建立气腹失败的肥胖患者，目前主要采取加长型穿刺针、加长型穿刺套管或切开皮下组织人为缩短穿刺路径[4]。但是，加长型穿刺针及穿刺套管盲穿过程中因腹壁厚度增加，穿透腹壁的两次落空感敏感度下降，可能会增加术中出现肠管及腹部大血管损伤风险；而切开皮下组织会因腹壁厚暴露困难常需增加切口的宽度影响伤口美容效果，且增加皮下血肿风险。因此，对于常规建立气腹失败肥胖患者，有必要探索安全、可靠、简洁、可行的建立气腹方法。笔者科室根据医院客观条件建立了脐孔Trocar穿刺法，并在近3年的25例常规建立气腹失败的肥胖患者中应用，取得了良好效果，为常规腹腔镜穿刺失败的肥胖患者建立气腹提供了新的方法及思路。现将该方法的应用情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年1月在武汉市第一医院行常规腹腔镜穿刺失败的25例肥胖患者临床资料，体质量指数(body mass index，BMI)≥ 28 kg/m2为肥胖[5]。其中，全子宫加双侧输卵管切除术者11例，子宫肌瘤剔除术者5例，卵巢囊肿剔除术者4例，输卵管切除术患者3例，附件切除术患者2例。患者年龄15～65岁，平均年龄(41.68±2.32)岁，BMI(32.32～38.97)kg/m2，平均(35.61±3.19)kg/m2。患者术前常规75%乙醇行肚脐消毒处理。

1.2 操作方法

常规行传统Veress针法穿刺，步骤如下：① 取脐缘上方1 cm切口，布巾钳钳夹切口两端，气腹针先垂直进针，感觉气腹针已穿过肌膜后改为45°角继续推进直至穿透腹膜进入腹腔，整个过程有两次落空感。② 滴水试验成功后开始冲入CO2气体，气流量设定在0.5～1 L/min，当腹内压达3 mmHg，改用3～5 L/min进气流速，气腹压维持在12 mmHg。③ 气腹成功后将患者体位逐渐转成头低臀高位，倾斜约15°～30°。④ 钳夹皮肤穿刺法于第一主穿刺孔置入1.0 cm Trocar。

气腹针法建立气腹失败后行脐孔Trocar 穿刺法，步骤如下：① 1%碘伏消毒脐孔，组织钳钳夹脐轮两侧，暴露脐孔，于脐孔正中纵向作5 mm的皮肤切口，切开皮肤后在切口两旁1 cm处用两把布巾钳呈八字形钳夹皮肤及筋膜，尽量向上提起腹壁防止损伤腹腔脏器。② 将5 mm穿刺套管针垂直放入已切开的皮肤切口内，给套管施加垂直向下稳定的力量，同时旋转进入，有1次落空感后45°倾斜套管针，拔出管芯，使套管插入2～3 cm穿透腹膜层。将5 mm的腹腔镜垂直放入穿刺套管内，证实进入腹腔后再接CO2充气管建立气腹。③ 5 mm腹腔镜监视，于左下腹脐部与髂前上棘连线中外1/3做5 mm/10 mm切口，垂直旋转置入另一5 mm/10 mm穿刺套管针，将5 mm腹腔镜变换至左下腹部穿刺套管，在5 mm腹腔镜监视下于脐环上缘1 cm切口垂直旋转置入10 mm穿刺套管针，然后取出5 mm腹腔镜，将10 mm腹腔镜置入脐环上方10 mm穿刺套管，后面操作同常规建立气腹方法。术毕，脐孔5 mm切口不缝合，直接贴上敷贴，其他切口常规缝合。

1.3 观察指标

从切开脐孔皮肤至脐孔上方1 cm切口置腹腔镜成功所用时间、穿刺成功率、穿刺过程中的并发症及术后1月、3月、6月随访出现的并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

25例常规腹腔镜穿刺失败肥胖患者脐孔Trocar穿刺均取得成功，所用时间3～6 min(穿刺时间是根据手术录像记录的时间)，平均(4.22±0.67)min，术中无肠管、血管损伤及皮下气肿、血肿等并发症发生。术后1月、3月、6月随访，无脐部感染、肉芽肿及脐疝等并发症发生。

3 讨论

本研究报道25例常规腹腔镜穿刺失败肥胖患者行闭合式脐孔Trocar穿刺建立气腹的可行性，初步证实该方法安全有效、简单可行、可重复性好，解除了对脐孔Trocar穿刺建立气腹出现并发症的担忧，为常规腹腔镜穿刺建立气腹失败肥胖患者建立气腹提供了新的方法和思路。

腹腔镜第一穿刺点建立气腹的风险性在于盲穿，不能精准调整穿刺针及穿刺套管穿刺方向和力度以绝对避免对穿刺部位及周围脏器的损伤。研究显示，腹腔镜手术有超过70%以上的并发症与第一穿刺点套管针置入有关[6]，严重并发症包括大血管及盆腔脏器的损伤，其它并发症包括皮下气肿、腹膜外气腹、网膜气肿、Trocar穿刺孔出血及感染等，因此腹腔镜首次套管针置入显得尤为重要。目前关于进入腹腔最安全、最快捷的首次套管针置入的方法还没有达成共识[1-2]，主要采取两种常见盲操作方法，最常见的是气腹针建立气腹后再行Trocar穿刺，插入气腹针后通过负压滴水试验确认是否进入腹腔。不同研究报道气腹针穿刺的并发症比例差异较大[7]，主要并发症为胃穿孔、髂血管损伤、网膜和肠管损伤。另一常见方法为直接套管针入路(direct trocar insertion，DTI)，通过将腹腔镜放入穿刺套管内确认是否进入腹腔。近年来有文献将该方法与气腹针建立气腹方法进行过比较，发现这两种方法并发症差异无统计学意义[8-9]，而DTI穿刺建立气腹时间更短，这两种方法均为盲操作手术，其效果依赖于医生对腹壁解剖层次的理解及操作要领的掌握。腹腔镜手术第一穿刺孔常规穿刺过程中，为避免垂直穿刺盲操作导致严重并发症的发生，一般选择气腹针或穿刺套管针垂直穿透至腹膜外脂肪层后改为45°～60°角再穿透腹膜进入腹腔。由于肥胖患者腹膜外脂肪层厚及腹膜层具有一定抗张能力，部分患者气腹针或穿刺套管在腹膜外脂肪层调整角度后因长度不够仅在腹膜外滑动而不能刺入腹腔导致穿刺失败。可视Trocar穿刺法及Hasson逐层入腹法可解除Trocar穿刺盲操作的担忧[10-11]，但是可视Trocar费用高，且要求操作者对腹壁解剖结构准确实时识别，穿刺过程较为复杂，在临床上难以广泛推广；Hasson逐层入腹法操作过程耗时较长，需常规延长手术切口影响切口皮肤美容效果，且易导致气腹泄漏，增加皮下血肿风险，临床应用较少。最近文献报道DTI穿刺与Hasson逐层入腹开放式建立气腹方法相比，术中术后并发症无明显差异，DTI穿刺建立气腹时间更短，且降低了脐疝、脐部感染及脐部疼痛风险[12]，为DTI穿刺建立气腹在临床腹腔镜手术的广泛应用提供了依据。

为解决本院肥胖患者常规腹腔镜穿刺失败后建立气腹的难题，笔者科室团队尝试了脐孔Trocar穿刺法建立气腹。提出这一设想基于脐孔特殊解剖结构特点[13-14]。脐孔为胎儿期脐动、静脉及闭锁的卵黄囊和脐导管等结构通过部位，胎儿娩出脐带脱落，脐的局部封以致密结缔组织称脐筋膜。脐筋膜向深部直接与腹膜壁层相连，形成腹壁最薄弱部位之一，因脐孔部位无浅筋膜层及皮下脂肪层，厚度薄，不受肥胖患者体重影响，可从源头上避免因穿刺套管过短出现穿刺失败的问题。但脐孔穿刺具有一定风险，行下腹部开腹手术需向上延长切口时一般绕过脐部，因经脐切口易感染及形成肉芽组织，且脐孔薄弱，易出现脐疝。有研究报道，>10 mm的脐部切口中，脐疝发生的风险为1%～2%[15]。为减少这些并发症发生，本方法采取了以下预防措施：① 术前脐孔行75%乙醇消毒，术中再次行1%碘伏消毒，减少脐孔感染及出现肉芽肿风险；② 使用5 mm Trocar进行脐孔穿刺，尽量减少脐孔部位脐轮解剖结构的破坏，且告知患者术后3月内避免慢性咳嗽、便秘及剧烈活动等增加腹压行为，降低术后伤口愈合不良及脐疝的发生。25例肥胖患者的临床实践初步证实脐孔Trocar穿刺法建立气腹安全可靠，穿刺成功率100%，术中及术后半年随访均未出现并发症，为常规腹腔镜穿刺失败肥胖患者提供了另一安全有效可行的途径。

为提高脐孔Trocar穿刺成功率及减少并发症发生的风险，脐孔Trocar穿刺需注意以下要点：① 严格把握穿刺的指征及相对禁忌证：适用于常规腹腔镜穿刺失败患者，既往有恶性肿瘤开腹手术病史或2次以上的下腹部开腹手术病史者不建议行脐孔Trocar穿刺，可考虑Hasson逐层入腹法或开腹手术；② 熟悉掌握脐孔解剖结构，清楚脐孔穿刺的优势及可能并发症；③ 使用5 mm不锈钢套管行脐孔Trocar穿刺，尽量避免脐轮解剖结构的破坏，脐孔无需缝合，节省手术时间，降低手术难度；④ 套管针垂直脐孔穿刺，最短距离穿刺腹膜进入腹腔，降低因穿刺套管短出现穿刺失败的可能性；⑤ 使用稳定的旋转力与插入力穿刺，待有1次突破感穿透腹膜时45°倾斜套管针，拔出管芯，使套管插入2～3 cm穿透腹膜层，降低套管针对腹腔器官损伤风险；⑥ 气腹形成后，在5 mm腹腔镜监视下使用常规腹腔镜穿刺套管垂直于皮肤旋转置入，需耐心旋转逐层突破，安全置入各个穿刺套管，无须另外购置特制加长套管，且避免加长型套管穿刺时因为盲操作出现严重并发症。

常规腹腔镜穿刺失败的肥胖患者如何成功建立气腹是妇科医生必须面对的临床难题。脐孔Trocar穿刺方法安全可靠、简单易行、可重复性好，且5 mm腹腔镜为腹腔镜检查的常规设备，易于获取，为常规腹腔镜穿刺失败的肥胖患者成功建立气腹提供了新方法及新思路。本研究标本量有限，有待于扩大样本量应用于临床来进一步证实其有效性及安全性。