胎儿手术麻醉进展

杨晓慧，罗东

作者单位：610000 四川 成都，四川大学华西医院麻醉手术中心

据报道，我国出生的婴儿约有5.6%存在出生缺陷[1]。过去，这些出生缺陷的婴儿大多是在产后进行治疗，近20年来，随着产前诊断和胎儿外科技术的发展，胎儿产前干预已经得到了巨大的突破和进展。

胎儿干预的范围从微创内窥镜手术到孕中期开放手术，再到分娩时的子宫外产时处理。根据手术干预的类型和胎儿特征，可以采用局部麻醉、镇静镇痛、椎管内麻醉及全身麻醉。胎儿麻醉的循证实践受到病例数量少和跨机构麻醉管理异质性的阻碍，大多数由单中心观察性研究组成。胎儿治疗中，母亲和胎儿都是麻醉的接受者。实施麻醉时，不仅要考虑手术类型和持续时间，还要考虑麻醉对胎儿的影响。本文就胎儿手术麻醉的研究进展进行综述，为胎儿手术麻醉的临床实施提供帮助。

1 麻醉选择

1.1 妊娠中期微创胎儿手术的麻醉

超声引导的穿刺术用于治疗产前诊断的多发性积液和先天性囊性腺瘤样畸形，也可进行宫内输血(intrauterine transfusion，IUT)。IUT是一种在超声引导下为贫血胎儿进行的宫内输血术。IUT应用于胎儿溶血病、细小病毒B19感染及双胞胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)等原因引起的贫血[2]。

膀胱羊水分流术用于治疗下尿路梗阻胎儿，可提高围产儿存活率，但肾脏发病率仍然很高[3]。

最常见的微创胎儿手术是胎儿镜激光光凝术治疗TTTS以及射频消融术治疗双胎反向动脉灌注序列征。TTTS是双胞胎间通过胎盘吻合口的血流不平衡导致的。该综合征导致1例胎儿出现血容量减少和贫血，而另1例胎儿则出现高血容量和红细胞增多症。如果不进行治疗，胎儿死亡率高达70%～100%。激光消融胎盘吻合口可将死亡率降至20%以下。激光光凝术治疗TTTS已被证明比羊水减少术更成功，在6个月和6岁时激光消融组出现的神经系统并发症较少[4]。

双胎动脉反向灌注序列征是一种一个正常胎儿(双胎泵)和一个畸形胎儿(没有心脏)的双胞胎异常综合征。回顾10年来98对双胞胎的治疗情况，超声引导射频消融术可使双胞胎的存活率达到80%[5]，而未经治疗的双胞胎死亡率超过50%。

超声引导的经皮针入路可以用于治疗某些危重的先天性心脏畸形。Freud LR 等[6]研究发现在接受主动脉瓣成形术治疗的胎儿中，超过30%的新生儿出生后有双心室功能。

羊膜带综合征通常是因为胎儿的四肢或手指在子宫内被纤维性羊膜带卡住而导致的。对于患肢异常但仍存在多普勒血流信号的患者，松解羊膜带后出生时肢体功能正常[7]。此类手术一般在微创胎儿镜下进行。早产是主要并发症，须权衡风险。

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是指部分或完全的膈肌发育不全，随着胎儿的发育，腹部内脏通过缺口向胸腔内突出。胸腔内压力升高，从而抑制了肺的发育，导致肺发育不良和肺动脉高压。经过三十年胎儿外科治疗CDH的改进，目前采用胎儿腔内气管闭塞(fetal endoscopic tracheal occlusion,FETO)技术。通过内窥镜检查，外科医生将气囊闭塞装置通过胎儿口腔推入气管。然后将气囊充气，放置数周至数月。总体而言，FETO技术在一定程度上改善了患者的预后[8]。

采用子宫操作(激光消融术、射频消融术、分流术、IUT)的微创胎儿外科手术的麻醉包括局麻、镇静镇痛和/或椎管内(通常是硬膜外或腰硬联合)麻醉。1例对TTTS或双胎动脉反向灌注序列征患者的回顾性研究认为，对于微创胎儿手术患者来说，局麻配合镇静应该优先考虑[9]。

羊膜带综合征和CDH手术的麻醉一般采用椎管内阻滞和/或全麻。某些病例(如FETO)可能需要胎儿固定，胎儿固定可以通过产妇输注瑞芬太尼或胎儿直接给药来实现。一般很少需要明显的术中子宫松弛，围手术期给予一定剂量的宫缩抑制药物，以预防早产。局麻配合镇静被认为具有并发症发生率低、药物暴露少、缩短术后住院时间等优点[10]。综上所述，局麻配合镇静在微创妊娠中期胎儿手术的麻醉中具有很大的优势及安全性。

1.2 妊娠中期开放式胎儿手术的麻醉

妊娠中期开放式胎儿手术中最常见的是产前胎儿脊髓脊膜膨出修复术(fetal repair of myelomenigocele,MMC)，有研究比较了开放式胎儿手术和产后修复术，发现产前手术组的脑室腹腔分流置入率和后脑疝发生率更低，神经学和功能评分总体上更好。一项为期30个月的队列研究证实，开放式胎儿手术组患儿精神和运动功能，包括行走和自我护理评分得到了改善[11]。

目前大多数中心采用开放胎儿手术，虽然开放式技术比微创技术提供了更好的手术暴露，但也带来了更大的母体并发症风险，包括自发性胎膜破裂、剖宫产部位子宫破裂及接受胎儿手术的婴儿早产率较高等。这促使一些中心使用宫腔镜微创技术，经皮插入腹腔镜器械，排出大部分羊水，并在子宫内充满二氧化碳。研究表明，产后平均心率大于88次/min，发生早产的概率随产妇心率的增加而增加。而将术中舒张压和术后心率维持在基线值的20%以内，可能会对宫内手术后妊娠结局产生积极影响。在子宫内手术患者的术中和术后护理阶段，保持稳定的围手术期血流动力学非常重要[12]。

MMC的麻醉方式一般为全麻复合硬膜外麻醉，麻醉的维持通常采用吸入麻醉剂和静脉泵注瑞芬太尼。也包括一种小剂量吸入麻醉剂和丙泊酚输注的联合方法。全麻诱导后安置有创动脉监测。腰椎硬膜外置管则是方便在术后进行硬膜外镇痛(通常使用阿片类药物和局部麻醉剂的组合)。根据适应证，可以使用子宫松弛剂，包括镁和/或硝酸甘油。开放胎儿手术早期联合给予硫酸镁可以在较低的挥发性吸入麻醉药物浓度下获得足够的子宫松弛[13]。Manrique S等[14]发现与胎儿镜MMC相比，开放式手术需要更高剂量的吸入麻醉剂，并导致更明显的母体血流动力学改变，而血管收缩药物的使用与手术方式无关。该研究中二氧化碳的使用也没有对母体血气造成影响，提示胎儿镜手术中子宫内充二氧化碳可能不会对胎儿产生影响，这一点需要进一步的研究来证实。

骶尾部畸胎瘤是新生儿最常见的肿瘤，发病率约为1∶40 000[15]。在肿瘤负荷较大的情况下可以通过开放入路切除，但其死亡率较高，但仍有可能提高存活率。微创激光消融或射频消融肿瘤最近已有报道[16]。然而，还需要更大规模的研究来确定这些干预措施是否有益。

开放式骶尾部畸胎瘤切除的麻醉方式与开放式MMC相类似，在产妇全身麻醉下使用挥发性麻醉剂，并根据子宫松弛需要静脉注射硝酸甘油，以达到切除后继续妊娠的目的。胎儿部分暴露于宫腔外，并建立静脉通道。脉搏、血氧饱和度和超声心动图分别用于监测胎儿心率和心功能。最重要的是，手术团队应该做好治疗胎儿大量失血和凝血功能障碍的准备。

1.3 子宫外产时手术的麻醉

子宫外产时手术(ex-utero intrapartum treatment,EXIT)在严重气道阻塞的情况下确保新生儿的氧合[17]，是一种救命的手术。适应证包括切除颈部肿瘤、巨大的胸部肿块、取出用于胎儿镜下气管闭塞的球囊、先天性高气道阻塞综合征合并气管闭锁或喉闭锁、作为新生儿体外膜肺氧合的桥接治疗等。

大多数EXIT都是在全麻下进行的，可能会联合术后硬膜外镇痛，诱导后置入动脉导管及建立大口径静脉通路(甚至中心静脉导管)。根据手术方式的不同，如何进行子宫松弛和胎儿固定是成功的关键。目前采用低浓度的地氟烷联合硝酸甘油，最大限度降低了产妇和胎儿血流动力学影响的同时又达到了子宫松弛的效果[18]。剖宫产时，胎儿肢体部分分娩，建立静脉通道，胎儿注射阿片类药物和神经肌肉阻滞剂，建立气道，可以使用纤维支气管镜加以确认。在某些情况下，气道的建立是手术的最终目标。新生儿分离后，麻醉医生必须关注子宫收缩和子宫肌张力恢复的情况，避免子宫收缩不良可能导致的产科大出血。应停止使用挥发性麻醉剂，改用丙泊酚维持麻醉，并使用催产素等宫缩剂刺激宫缩。

2 胎儿麻醉

疼痛由两部分组成：神经内分泌应激反应，以及情绪上的负面感知。胎儿未成熟的疼痛系统能够增加对疼痛刺激的行为反应，这从微创胎儿手术中胎儿远离刺激的运动中可以看出。事实上，在未麻醉的胎儿中，死亡率和胎儿损失率超过20%。曾报道过1例胎儿因没有被充分麻醉而导致其疼痛伴心动过缓，并提出了孕中期前的胎儿可能确实感觉到疼痛的假说[19]，因此，胎儿是需要麻醉的。

胎儿的麻醉主要包括镇痛和制动两方面。日本一篇多机构回顾性研究报道有39%的胎儿治疗使用了胎儿镇痛和制动，其中经母体静脉或吸入麻醉的占80%、母体静脉或吸入麻醉联合胎儿肌肉注射麻醉的占8%、单纯胎儿肌肉注射麻醉的为4%、母体静脉或吸入麻醉联合脐静脉注射麻醉的占4%、单纯脐静脉注射麻醉占4%[20]。对于胎儿，胸腔羊水分流和FETO涉及潜在的有害刺激，胎儿固定有利于正确的分流位置和提高气管镜检的简易性。IUT 、射频消融术和胎儿镜激光光凝术分别是在脐带、无心双胞胎和胎盘上进行的手术。这些手术不需要与胎儿直接接触，但胎儿运动可能会导致针头或激光束移位，可能导致胎儿创伤、出血等并发症。经母体静脉输注胎儿镇痛、镇静剂可以单用瑞芬太尼或联用右美托咪啶及咪达唑仑。胎儿肌肉直接注射芬太尼和肌松剂有助于胎儿完全制动和镇痛[21-23]。有产科医生表示，胎儿直接给药需要一根单独的针插入子宫，可能会导致子宫收缩或增加胎膜早破的风险，即使对胎儿制动和镇痛的作用比直接给药小，也更倾向于通过母体途径给药。

3 母体及胎儿监护

母体及胎儿监护是实施胎儿手术麻醉的根本保证。产妇建立两条静脉通路，桡动脉置管监测动脉血压，并在术前、术中及术后进行血气分析，中心静脉置管，监测中心静脉压。除了常规监测以外，其他包括呼气末二氧化碳、脑电双频指数、肌松监测、食道温度、出血量及每小时尿量，必要时采用微创血流动力学检测仪估计心输出量指数、每搏输出量变异和全身血管阻力指数，以计算输液量[14]。

在手术中，监测胎儿的方法包括通过多普勒或超声检查连续或间歇性记录胎儿心率、胎儿血管或子宫血管的流量。监测的目的是在早期阶段通过监测胎儿血流灌注的变化，从而发现胎儿缺氧。使用其他形式的监测，旨在评估怀孕期间胎儿的血流动力学状况，并将结果纳入到术中，能够预测不良事件的发生。在脐动脉多普勒超声检查中，出现反向或无舒张期血流被认为是胎盘功能不全的征兆。

静脉导管是胎儿时期特有的一根特殊而重要的血管，连接于脐静脉与下腔静脉之间，把高氧分的血流直接输入心脏。静脉导管血流频谱异常主要表现为a波消失或反向，多由于右心房压力增高导致右心房与脐静脉间压力差异变化所致，主要见于右心功能异常、胎儿宫内缺氧及TTTS等。静脉导管的多普勒超声检查提供了有关胎儿心脏功能效率的信息。它对缺氧的反应主要是扩张，可以确保心脏和大脑等重要器官有足够的氧气和葡萄糖供应[24-25]。与主动脉峡部一样，主动脉峡部在两个平行的循环之间起到了有效的分流作用，从而满足了胎儿上半身及下半身的灌注，超声监测血流模式可以提供有关大脑氧合和胎盘血流的可靠信息[26]。

4 母体手术麻醉对胎儿大脑的影响

胎儿手术麻醉需要考虑母体麻醉对胎儿大脑发育的远期影响，美国食品和药物管理局警告称，对于妊娠晚期的孕妇和3岁以下的儿童，全身麻醉药和镇静剂的使用时间不超过3 h。列出的麻醉药物包括咪达唑仑、丙泊酚和吸入麻醉剂(异氟烷、七氟烷和地氟烷)，这些制剂可能会影响儿童大脑的发育。

Olutoye OA等[27]认为，以下几点可能会避免婴儿神经系统受到长期不良影响：① 适当使用非谷氨酸-氨基丁酸类激动剂进行镇静，如阿片类药物(瑞芬太尼、芬太尼)或右美托咪啶；② 尽量减少孕妇在胎儿、产科和非产科手术中吸入麻醉药的时间，并控制在安全时间范围内；③ 及时开始手术并限制麻醉诱导和手术开始的时间间隔，将有助于减少患者接触吸入剂的时间；④ 尽管美国食品药品监督管理局的警告是基于暴露的持续时间和重复性而不是吸入剂的浓度，但可以考虑在术中联合使用其他药物(硝酸甘油、钙拮抗剂等)，为胎儿手术提供子宫松弛作用，而不是单纯使用高浓度的吸入麻醉剂。

药物选择方面，右美托咪啶是一种新型镇静催眠药，作用于中枢神经系统α2肾上腺素能受体结合位点，是一种高度选择性的激动剂。右美托咪啶通过结合大脑蓝斑突触前α2受体产生催眠和缓解焦虑作用，并通过结合脊髓α2受体产生镇痛作用[28]。异氟烷导致绵羊胎儿齿状回神经细胞凋亡明显增加，当加入右美托咪啶时，细胞凋亡减少，虽然未完全达到基线水平[29]。右美托咪啶具有明显的神经保护作用。低剂量和高剂量右旋美托咪啶均未引起食蟹猴胎儿脑细胞凋亡增加，而氯胺酮则使脑细胞凋亡增加9倍[30]。胎儿手术减少了异氟烷诱导的孕中期胎羊齿状回和锥体层的神经细胞凋亡。这些观察对记忆和学习的长期影响值得进一步探讨[31]。因此，右美托咪啶的这些优势在胎儿手术麻醉中或许是一种选择。

5 总结

胎儿手术麻醉是临床的一大挑战，胎儿手术的类型多样，麻醉方式也各具特色。胎儿麻醉的要点在于镇痛和制动，在手术过程中加强母体及胎儿监护是实施胎儿手术麻醉的根本保证。其对胎儿大脑的发育是否存在远期影响仍然是需要不断关注的热点问题，仍需要更多研究机构和更高质量的证据来指导这些具有挑战性的胎儿手术的麻醉管理。