回肠膀胱腹壁造瘘术后经体外受精-胚胎移植术双胎妊娠1例

梁素桃，罗玉婷，李智英，李素萍，徐敏，刘运霞

作者单位：510080 广东 广州，中山大学附属第一医院PICU

1 主持人

中山大学附属第一医院妇产科李珠玉主治医师

2 病例汇报人

中山大学附属第一医院妇产科徐荷洋住院医师

3 病例摘要

患者，女，29岁，因“盆腔粘连、输卵管堵塞”在本院生殖医学中心移植2枚D3鲜胚,于2020年3月31日因“胚胎移植术后28+3周，腹部紧缩感2周”入院治疗。体格检查:血压95/63 mmHg，贫血貌，腹软，无压痛及反跳痛，子宫无压痛。耻骨联合上见9 cm×10 cm梭形手术瘢痕，右下腹近麦氏点周围触及一8 cm×9 cm包块，稍隆起，质稍韧实，无红肿及压痛，包块中部见尿道造口，外翻黏膜直径约1.5 cm，局部覆盖的衣物上少许血迹。双下肢水肿II度。病理反射未引出。腹形呈纵椭圆形；宫高37 cm，腹围87 cm；双胎；胎方位RScP/LST；胎心音137/156次/min；子宫张力稍大，未触及明显宫缩，无压痛。辅助检查:乙型肝炎表面抗原(-)；梅毒非特异性血清学试验(-)；梅毒螺旋体颗粒凝集试验(-)；艾滋病抗体(-)；B族链球菌未查；口服葡萄糖耐量试验：4.0-6.9-4.8 mmol/L；红细胞平均体积<82 fl；地贫正常；血清学筛查：唐氏综合征血清学筛查(-)，18-三体综合征血清学筛查(-)；产前诊断未做；尿蛋白++。新型冠状病毒核酸检测阴性。入院后完善相关检查，血红蛋白70 g/L(正常值115～150 g/L)，白蛋白23.5 g/L(正常值30～50 g/L)，24 h尿蛋白定量6.631 g，尿蛋白(++)，隐血(++)，白细胞(++)，尿培养示：嗜麦芽窄食胞菌(+)，铁蛋白8.14 ug/L。孕28周超声提示：第一胎胎儿发育相当27+6孕周，羊水厚径89 mm。第二胎胎儿发育相当27+2周，羊水厚径100 mm。入院初步诊断：1.双胎妊娠(G1P0,宫内妊娠30+6周,RScP/LST未临产)；2.子痫前期；3.羊水过多；4.体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)术后；5.尿道改道术后；6.臀位(混合臀先露)(第一胎)；7.横位(肩先露)(第二胎)。入院拟行促胎肺成熟治疗。多学科会诊后第2天，患者因“胎膜早破、双胎妊娠，臀先露”在腰硬联合麻下行“子宫体部剖宫产+盆腔粘连松解术+胎儿内倒转术”，术中可见右侧腹壁麦氏点处有一孔状通道，为改道后尿道口，置入尿管，周围可触及硬性结构(床旁B超提示为膀胱所在处)，大量肠管与前腹壁粘连，左侧输卵管远端与肠管粘连融合，伞端呈盲端，右侧输卵管远端与肠管粘连融合，伞端可见，双侧卵巢外观无异常，告知家属肠管粘连处为改道后膀胱位置，分离粘连过程中有可能损伤膀胱与肠管，其同意不予分离。术程顺利，成功娩出两活婴，均为男婴，B1体重1.4 kg，B2体重1.3 kg，两婴儿生后1 min Apgar评分均为8分，肤色、心率各扣1分，生后5 min、10 min Apgar评分均为10分，术后因“早产儿”诊断，转入新生儿科观察治疗。产妇术中出血300 mL，产后24 h出血420 mL。术后监测血压正常，产妇恢复良好，术后第5天复查白蛋白22.9 g/L，血红蛋白95 g/L；产后B超提示未见异常，准予出院。

该患者8岁外伤后漏尿，于当地行膀胱造瘘；8～16岁期间多次开腹行尿道扩张手术及尿道修补术，效果欠佳；16岁时行回肠膀胱腹壁造瘘术，尿道开口于右下腹，术中予输血治疗。术后尿检长期尿蛋白(++)，平素间隔约2 h自行用小儿尿管置入腹部尿道造口排尿。18岁时肺结核行抗结核治疗已治愈，后复查诊断为陈旧性肺结核。1年前于广州市妇女儿童医院行宫腹腔镜检查+输卵管通液术+子宫内膜活检术，腹腔镜下见大量肠管与前腹壁粘连，子宫稍小，左侧输卵管伞端与肠管粘连融合，伞端呈盲端，右侧输卵管远端与肠管粘连融合，伞端可见，双侧卵巢外观未见异常。月经史：18岁初潮，平素月经周期为28～30 d，经期5 d，末次月经：不详，月经量中，无痛经。

4 多学科讨论

王道虎(泌尿外科，主任医师)：目前，国内临床上常用原位新膀胱术(占比1.4%～30%)、回肠膀胱术(占比50%～93.4%)及输尿管皮肤造口术(占比0.4%～12.1%)作为恶性膀胱肿瘤膀胱根治性切除后的尿流改道方式[1-2]。其中，回肠膀胱腹壁造瘘术是一种国内经改良创新后的回肠膀胱术，它指的是将膀胱切除后，用气囊尿管牵引回肠代替的膀胱，贴附于腹壁内侧固定后，完成腹壁造瘘的一种尿道改道手术方式[3-4]。患者尿道改道术后长期自行导尿，如无发热等全身感染表现，可暂不使用抗生素治疗。该患者尿蛋白2+并且伴随低蛋白血症，与手术尿道改道造成的尿蛋白水平不符，建议排除肾炎等其他因素导致的大量蛋白尿可能。剖宫产术前建议行超声检查确定膀胱位置及范围，排空膀胱，术中注意避免损伤膀胱，避免牵拉腹壁以及损失阑尾系膜。

杨琼琼(肾内科，主任医师)：患者妊娠白细胞尿，下肢水肿，可予复查尿常规，中段尿培养确认菌落计数，如有需要，可考虑选用孕妇可用的敏感抗生素治疗3～7 d，观察疗效。另外，可查抗核抗体、红斑狼疮6项、抗心磷脂抗体组合等，监测血压、尿常规、肾功能、白蛋白以及下肢水肿情况。建议开同片4粒口服，并对症输血，输注白蛋白，出院后我科随诊。

童秀珍(血液内科，主任医师)：继续补铁治疗，可输注同型浓缩红细胞200 mL/次，补充输注白蛋白，抽血检查血免疫固定电泳、甲状腺功能、风湿组合Ⅱ、体液免疫7项、阵发性睡眠性血红蛋白尿、Coomb试验，进一步排除其他因素导致的贫血。

陈小红(皮肤科，副主任医师)：经查体，患者双下肢膝以下见轻中度肿胀，压之凹陷，左足背尤甚，皮温无明显增高，触痛(±)，可扪及双足背动脉，趾甲(±)，血常规、C反应蛋白、降钙素原、抗“O”试验暂无明显异常，暂不考虑皮肤感染，建议抬高患肢，改善循环，术后我科随诊。

叶艳彬(营养科，主任医师)：患者可诊断营养不良，建议加强营养支持，患者孕期每日目标能量2 200 Kcal，蛋白质90 g。宜少量多餐，选择易消化吸收营养食物，如：鸡蛋、奶类、肉鱼类，米面类等，全日摄入量≥250 g。可予口服营养补充，可由本院营养配置室予肠内营养配置液200 mL tid，以补充能量、优质蛋白，以及调节肠道吸收功能。补充0.2 g维生素C tid，以促进铁剂吸收，继续予补铁剂治疗，出院后可自行口服肠内营养素粉+蛋白粉，肠内营养粉可选择佳膳悠选或全安素粉，营养科随诊。

冯霞(麻醉科，主任医师)：建议术前备血，尽量纠正贫血，暂未发现绝对麻醉禁忌证，麻醉方式由主麻医生决定。

李晓瑜(新生儿科，主任医师)：注意胎儿宫内感染可能，双胎娩出后及时通知我科准备工作。

黄漫容(造口专科，主任护师)：每两天予腹壁尿道造口换药，更换敷料，每周更换导尿管，预防造口感染。

罗艳敏(妇产科，主任医师)：本病例中孕妇由于幼年时的外伤导致尿道损伤引起漏尿，经膀胱造瘘及多次尿路扩张、修补术后效果不理想，选择了该种手术治疗方式。然而，对于年轻女性而言，尿道改道术即使在保存正常生殖器官的前提下，仍然容易引发肠管盆腔粘连，输卵管堵塞等导致不孕[5]，妊娠期也容易合并泌尿系统疾病[6]：如尿路感染[7]、肾盂肾炎、上尿路扩张[8]，而腹壁的尿道造瘘口，发生造口的狭窄、挛缩、脱垂以及造口旁疝等并发症的概率为15%～65%[9]。遗憾的是，对于有自然受孕意愿的年轻女性患者，目前尚未有明确的文献指出可适用的尿道改道方式[10]。此外，对于尿道改道术后合并妊娠的孕产妇围产期的治疗、病情观察重点、并发症的处理、国内外对此类复杂病例的临床报道也颇为罕见。

本病例中的孕妇由于回肠膀胱腹壁造瘘术后盆腔粘连，输卵管堵塞，选择经IVF-ET助孕，双胎妊娠，合并羊水过多，子痫前期。究其原因可能是：IVF-ET双胎妊娠容易引起羊水过多、子痫前期，且发生率高于自然双胎妊娠[11-12]。双胎妊娠子痫前期发病率为单胎妊娠2～3倍[13-14]。

除了上述建议外，结合患者情况，术后可予西力欣预防感染及缩宫素促进子宫收缩对症治疗。因“剖宫产、双胎妊娠、子痫前期、早产”4个高危因素，以及考虑到该孕妇长期蛋白尿，胶体渗透压下降导致水肿后也易形成血栓，因此产后24 h开始皮下注射克赛0.4 mL qd，至产后10 d。

结合该名孕妇既往多次手术史及肠管腹壁广泛粘连的情况，需关注其剖宫产后是否有肠梗阻的发生。由于肠梗阻临床表现主要是腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气，而剖宫产术后由于宫缩疼痛、镇痛泵及术中麻醉药的使用容易导致恶心呕吐等不良作用，临床上容易忽视或误诊。所以需关注患者的排气排便情况，协助患者早期床上翻身及下床活动，查房时注意听诊肠鸣音，必要时可行腹部X线明确诊断。

有文献报道，尿流改道术后的孕妇，可通过多学科合作实现顺利分娩[15]。本病例即是如此，通过本次多学科团队合作，积极对症治疗，对其病情的发展进行预判和干预，同时积极处理并发症，最终使得该名孕妇平稳度过围产期。