VSD技术联合新型伤口敷料序贯治疗泛耐药鲍曼不动杆菌坏死性筋膜炎1例

何 博,郑 勇,王 剑,李茂生,林洪伟

重庆市九龙坡区人民医院骨科,重庆 400050

急性坏死性筋膜炎(acute necrotizing fasciitis,ANF)是一种严重的皮肤软组织感染性疾病，多见于会阴、肛周、腹部等组织疏松处，表现为皮肤、皮下组织、筋膜以及肌肉的广泛坏死，具有发展迅速、破坏力强等特点。常规使用清创引流的方法治疗急性坏死性筋膜炎往往效果不理想，尤其是合并耐药菌的创面，感染难以控制，常出现感染性休克、多器官功能衰竭等并发症，病死率高。2020年8月重庆市九龙坡区人民医院骨科收治多重耐药鲍曼不动杆菌(multidrug-resistant acinetobacterbaumannii，MDRAB)坏死性筋膜炎患者1例，在明确诊断后采取VSD技术联合新型伤口敷料序贯的方法进行治疗，取得良好治疗效果。

临床资料

患者男性，62岁，因“急性脑梗死(右侧大脑半球)”诊断入住笔者医院神经内科。既往高血压病史15年，糖尿病病史2年，未正规治疗。入院3d后因“感染性休克”转入ICU，治疗期间出现左腹股沟包块伴红肿疼痛、窦道、流脓，遂转入笔者科室。

患者在笔者科室腰硬联合麻醉下行左腹股沟脓肿切开引流术，术中探查见皮下筋膜组织广泛坏死并形成脓腔向大腿中段前、内侧延伸，术中诊断“急性坏死性筋膜炎伴脓肿形成”，取皮下坏死筋膜组织送检，给予彻底清创，多切口减压，油纱填塞引流，抗感染治疗。细菌培养提示MDRAB感染，按药敏试验给予替加环素联合左氧氟沙星抗感染治疗。术后患者伤口大量渗液、流脓，皮下筋膜组织广泛坏死，10d后再次行左腹股沟、大腿清创，术中见脓腔向左大腿内后侧及远端蔓延，扩创后以负压封闭引流术(VSD)封闭创面持续负压吸引。1周后拆除VSD，左大腿伤口内仍有坏死筋膜组织残留，继续向下延长切口至膝关节上约5cm，彻底清创后第2次VSD填塞脓腔、封闭创面持续负压吸引。1周后拆除VSD，创面新鲜肉芽组织生长，无脓液、无坏死组织，遂缝合伤口，放置引流管2根持续负压引流。术后换药见腹股沟区和大腿中段伤口渗液、不愈合，拆除伤口缝线，腹股沟区形成10cm×3cm皮肤缺损，大腿中段4cm×2cm伤口哆裂，周围均有皮下潜行隧道，创面大量黄色渗液，有异味，多次细菌培养提示MDRAB感染。虽经反复清创VSD负压吸引治疗后脓腔缩小、创面肉芽生长，但伤口经久不愈，笔者选择使用德维可医用抗菌液体敷料、藻酸盐、泡沫、伤口护理软膏等新型伤口敷料结合换药的方法处理。

创面处理方法：(1)伤口清洗：生理盐水反复冲洗创面及皮下潜行隧道，去除伤口表面分泌物，降低创面生物负荷。冲洗时注意保护创面肉芽组织。(2)控制感染：德维可医用抗菌液体敷料将无菌纱布喷涂湿润后湿敷于伤口创面及潜行处，松紧适宜，维持20min后去除。注意操作过程严格无菌。(3)清创及维持伤口湿性环境：采用搔刮、切割等方法清除坏死组织，保持创面新鲜。对边界清晰、较疏松的黄色腐肉用无菌刀片剔除，对不确定坏死边界的筋膜及肌肉组织暂时保留，以免加重损伤。选择凝胶型藻酸盐敷料填充伤口创面，皮下隧道潜行处填塞藻酸盐条，松紧适宜。外层敷料采用泡沫敷料覆盖。(4)促进伤口边缘上皮化进程：待创面新鲜、肉芽组织快速生长时，使用伤口护理软膏覆盖创面及创缘，约3mm厚度。外层继续采用泡沫敷料覆盖。换药历经27d，伤口完全愈合。见图1。

讨 论

ANF[1-2]是一种罕见但致命的软组织感染，以皮下组织和筋膜广泛而迅速的坏死为特征，常为多种细菌的混合感染，可伴有全身中毒性休克，患者往往病情重[3]，治疗效果欠佳，病死率高。在美国每年500～1 000例坏死性筋膜炎发生[4]，病死率12%～35%。泛耐药菌感染的急性坏死性筋膜炎尤为难治，其预后取决于是否早期广泛切开、彻底清创引流。VSD采用内含引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料覆盖皮肤缺损创面或填充组织缺损空腔，利用生物半透明封闭，通过持续负压吸引保持创面清洁，从而促进创面愈合[5-6]。该技术于20世纪90年代初发明并应用于临床，在各种急慢性软组织缺损和难愈性创面的治疗中取得了良好的效果[7-10]。本病例感染重，外科切开引流后左腹股沟区、大腿处有巨大创面，且皮下广泛隧道形成，采用VSD连续负压吸引2周，创面肉芽新鲜。但患者存在MDRAB感染，细菌根除不易，伤口反复渗液，不能愈合。

鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界和医院环境中，生存力强，是人类皮肤、呼吸道、生殖道的定植菌群，是一种条件致病菌，当机体免疫力缺陷或基础疾病严重时容易引起感染，一旦发生，常为耐药菌感染。MDRAB是医院获得性感染的重要致病菌之一[11]，主要发生在ICU，研究表明[12-13]，鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，主要与产金属β-内酰胺酶、外排泵机制、外膜蛋白的改变、青霉素结合蛋白的改变、产生氨基糖苷类钝化酶及与质粒结合获得新的耐药途径等多种因素有关。因此伤口MDRAB感染成为了临床治疗的巨大挑战。

近年来，笔者采用新型伤口敷料结合湿性换药的方法治疗难愈性伤口，取得了良好的效果。传统的干性敷料换药，伤口脱水、结痂，生物活性物质丢失，不利于上皮爬行，愈合速度缓慢。湿性换药是一种保持伤口湿润的换药方法，湿润有利于促进肉芽组织生长，为上皮细胞爬行创造条件，可加速创面愈合[14]。此外，湿性换药还能保留渗出液内活性物质，有利于坏死组织溶解，避免局部形成结痂[15]。泛耐药菌感染的伤口局部使用抗生素治疗效果差，选择物理性抗菌更佳。德维可医用抗菌液体敷料的有效成分为活性氧、二氧化氯、次氯酸，可以增加创面供氧，增强组织呼吸，加速坏死组织和纤维蛋白脱落，减轻细菌负荷，从而控制感染[16-17]。含银敷料也具有良好的物理抗菌作用，但本例患者肾功能不全，含银敷料具有一定肾毒性，故未采用。藻酸盐敷料能激活机体自体溶解的过程，从而起到去除坏死组织的作用[18]。采用藻酸盐治疗坏死性筋膜炎，既能起到清创的作用，也能维持创面湿性环境，促进肉芽组织生长。凝胶型藻酸盐与条状藻酸盐混合使用，可以调节创面湿度，维持局部药物浓度，有利于敷料发挥更好的作用。最后选择透气密闭、顺应性强的泡沫敷料覆盖创面，可维持创面湿性环境，避免创面与外敷料粘连，造成二次损伤[19]。早期伤口渗液较多，每天换药1次，待创面渗液减少后，2～3d换药1次，可减少物理激惹，有利于组织生长。

高压氧治疗是促进难愈性伤口愈合的一种有效方法，能提高组织内的氧含量，加速毛细血管增生和侧支循环建立,促进肉芽及上皮生长,加速创面愈合；还能抑制创面厌氧菌生长，提高感染性伤口治疗效果，尤其适合会阴区厌氧菌感染伤口。新型伤口敷料换药法与高压氧治疗比较，治疗效果、费用及时长相当。但高压氧治疗可能发生中枢神经系统氧中毒等不良反应，且心脑血管疾病及肺部疾病患者行高压氧治疗具有较高风险[20-21]，因此，采用高压氧治疗需严格把握适应证。新型伤口敷料换药法不需要大型医疗设备，取材更方便，安全性更高，且疗效确切，尤其适合基层医疗机构开展。本例左腹股沟区坏死性筋膜炎合并MDRAB感染，为需氧菌感染，采用新型伤口敷料换药法进行治疗，取得良好临床效果，为治疗MDRAB坏死性筋膜炎提供一定临床经验。该患者整个治疗过程中，换药14次，平均每次换药使用1瓶10mL德维可液体敷料，总费用910元。高压氧治疗60元/次，疗程10～15次，费用600～900元。

综上，笔者科室采用VSD，序贯使用新型伤口敷料换药，治疗MDRAB坏死性筋膜炎1例，希望对今后的类似病例有启迪和借鉴作用：多种常规治疗方式的联合、阶段性介入，是治疗成功最重要的原因。

作者贡献声明：何博：资料收集、论文撰写、文献检索、参与治疗；郑勇：论文修改及审校、参与手术、资料搜集、论文撰写；李茂生、林洪伟：术前评估及手术操作、病例资料整理；王剑：研究指导、论文修改