自体腓骨段结构性植骨治疗肱骨近端粉碎骨折伴骨缺损

王丙刚，刘 娜，张立峰，关鹏飞

唐山市第二医院创伤五科,河北 唐山 063000

老年骨质疏松骨折中，肱骨近端骨折为第3位，约占肱骨骨折的26%[1]。对于粉碎严重的Neer III、IV型肱骨近端骨折，大多数医师建议优先行骨折切开复位内固定治疗[2]。严重粉碎的肱骨近端骨折往往伴有大量骨缺损，重建后骨折端遗留有较大空腔，是导致内固定物失效的重要因素之一[3]。

自体腓骨是一种治疗骨质缺损的植骨来源，优点是容易获得、无免疫排斥反应、强度大，应用自体腓骨进行结构性植骨治疗严重粉碎的肱骨近端骨折，可以重建肱骨近端的内侧支撑，增加固定强度[4]。本研究回顾性分析2018年1月—2020年6月尝试取自体腓骨段治疗严重粉碎的肱骨近端骨折伴骨缺损7例，均获得满意疗效。

临床资料

1 一般资料纳入标准：(1)严重粉碎伴有较多骨缺损的肱骨近端骨折；(2)Neer分型III、IV型；(3)新鲜骨折；(4)拒绝行肩关节置换。排除标准：(1)有明确手术禁忌证，术区有感染、合并严重的内科疾病等；(2)有肩关节疾病；(3)随访资料不全或随访时间<1年。

本组严重粉碎肱骨近端骨折伴骨缺损患者7例。女性6例，男性1例；年龄51～83岁，平均65.6岁。摔伤5例，道路交通伤2例。右肱骨近端骨折6例，左肱骨近端骨折1例；合并高血压4例，合并糖尿病1例，脑梗死病史2例，骨质疏松1例。Neer骨折分型： Ⅲ 型3例，Ⅳ 型4例。本研究患者及家属均签署知情同意书，获笔者医院医学伦理委员会批准(2017120168)。

2手术方法取腓骨手术过程：于同侧小腿中上外侧作纵向切口，依次切开皮肤、皮下筋膜，沿着伸屈肌间隙进入，暴露腓骨，同时注意暴露并保护腓浅神经，用摆动锯截断腓骨，取腓骨段位置为腓骨中上段，腓骨段长度7～8cm。见图1。

图1 患者女性 ，60岁，摔伤致肱骨近端粉碎性骨折伴骨缺损。a.切开皮肤，准备取腓骨段；b.充分暴露需要截取的腓骨段；c.清理腓骨段内残存骨膜；d.修整好的腓骨段；e.将腓骨段填充于肱骨近端，血管钳所部分为植入髓腔内的腓骨段

肱骨近端骨折手术过程：沿三角肌、胸大肌肌间隙入路，逐层切开皮下、筋膜，暴露并保护头静脉，沿肌肉间隙进入，暴露肱骨近端，找到结节间沟，可以作为复位标记。找到大结节和小结节，并用缝合线(强生公司，薇乔1-0缝合线)“8”字缝合大、小结节的冈上肌、大圆肌止点，留线以备牵引复位用，清理骨折端，将所取腓骨段插入肱骨髓腔内，不需额外固定。然后依次复位肱骨头，大结节、小结节，用克氏针临时固定，于C型臂X线机下透视，如骨折复位良好，则于肱骨近端用锁定钛板(山东威高公司)固定，将大、小结节用缝合线缝合加强固定。

3术后处理

术后预防性应用抗生素1～3d，术后第1天坐起活动，依据合并手术部位功能康复需求于3～7d内下床活动，上肢免持重8周，6周内被动钟摆运动，6周后主动运动，常规更换敷料，2周后拆线。

4疗效评价标准术后定期复查X线片。对肱骨近端骨折手术时间、术中出血、术后利用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分、骨折愈合时间进行记录，对术后3、6、12个月的肩部功能进行Constant-Murley评分进行记录，术中肱骨近端颈干角及术后12个月的颈干角进行测量记录，术前纽约特种外科医院膝关节评分(HSS)与术后3、6、12个月的膝关节HSS评分进行记录。

结 果

随访时间12～18个月，平均14.0个月。平均术中输血(285.71±219.31)mL，术中肩部切口出血(400.00±294.39)mL，术中腿部切口出血(32.86±13.80)mL,腓骨段长度(7.00±1.83)cm，手术时间(2.86±0.38)h。术后第1天肩部VAS(7.29±1.11)分，术后第1天腿部VAS(5.71±0.76)分；骨折愈合时间(2.57±0.53)个月；术后3个月肩关节Constant-Murley评分(77.00±3.00)分，术后6个月(85.29±5.07)分，术后12个月(88.57±4.28)分，术后3、6个月肩关节评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后6、12个月肩关节评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术前膝关节HSS评分(90.14±4.95)分，术后3个月(91.43±6.27)分，术后6个月(90.86±5.73)分，术后12个月(90.57±5.47)分，术前HSS评分与术后3、6、12个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术中恢复肱骨近端颈干角(126.86±7.88)°，术后12个月(125.86±7.86)°，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。肩关节功能评分等级，3个月：良1例，可6例，优良率14.3%；6个月：优 2例，良4例，可1例，优良率85.7%；12个月：优2例，良5例，优良率100%。典型病例见图2。

图2 患者女性，60岁，摔倒致右肱骨近端粉碎骨折伴骨缺损。a、b.术前肱骨近端正侧位X线片(红色箭头所指为移位的肱骨头)；c、d.术后肱骨近端正侧位X线片；e、f.腓骨取骨后胫腓骨正位X线片;g.术前右肱骨近端水平位置CT；h.术前右肱骨近端冠状位置CT；i.术前右肱骨近端矢状位置CT；j.术前右肱骨近端三维重建CT；k.术后右肱骨近端水平位置CT；l.术后右肱骨近端冠状位置CT；m.术后右肱骨近端矢状位置CT；n.术后右肱骨近端三维重建CT;o.术后12个月肩关节外展及前屈图；p.术后12个月肩关节内收内旋图；q.术后12个月肩关节后伸外旋图；r.术后12个月肩关节后伸图

讨 论

本研究患者术后肩关节功能恢复良好，行走功能并没有因为取腓骨段受到影响。自体腓骨段植骨可以减轻手术难度，通过加强肱骨近端的内侧支撑，增加固定的强度，将腓骨段插入髓腔后，将大、小结节、肱骨头向腓骨段靠拢，简化了手术，更有利于骨折的愈合和术后的功能恢复。取自体腓骨段植骨，操作简单，无排斥反应，操作方便，相比于髂骨长度长、强度大。切除部分腓骨，对行走功能无显著影响。螺钉固定在腓骨段上，腓骨段位于髓腔内，起到髓内钉一样的固定效果，相当于结合髓内固定和髓外固定，大大增强螺钉的把持力，降低内固定物失效的发生率，非常适合于骨质疏松的高龄患者，也有利于早期康复锻炼。 腓骨段一般需要6～10cm，需要做好术前计划，估计好髓腔宽度及长度，设计好腓骨段长度，过长或者过短均不利于骨折复位[3]。

肩关节假体置换可以治疗严重的粉碎骨折，但价格昂贵，部分患者排斥，技术难度大，并没有广泛开展[5]。目前，有些术者尝试取髂骨植骨，可以促进骨折愈合，填充部分空间，但通常这样的骨折骨量缺损多，所取髂骨往往不能够足量填充，也很难起到支撑作用，有些术者尝试使用异体腓骨段，但异体腓骨材料有限，费用较贵，有排斥反应，有些医院不能开展[6-9]。相比髂骨和异体腓骨段，自体腓骨段来源方便，便于手术开展，不增加过多的医疗费用，可以被大部分患者接受，取自体腓骨段的缺点就是需要增加额外的手术切口，增加患者的痛苦，手术适应证主要是年龄偏大的严重粉碎肱骨近端骨折并伴有大量骨质缺损的病例。本研究的病例量较少，仍需要进一步的研究。综上所述，锁定钢板结合自体腓骨段移植可能是一种治疗肱骨近端严重粉碎伴有骨质缺损骨折的有效治疗方法。

作者贡献声明：王丙刚：论文修改及审校、参与手术、资料搜集、论文撰写；刘娜：资料收集、论文撰写、文献检索；张立峰、关鹏飞：术前评估及手术操作、病例资料整理及统计学分析、研究(内容)设计