中西医结合治疗骨折术后感染7例分析

齐秀春++李沛++陈昕++艾进伟++曹玉净

摘 要：目的 观察中西医结合治疗骨折内固定术后感染的临床疗效。方法 对7例骨折术后感染患者行内固定物取出并清创术，行细菌培养及药敏试验，针对性应用抗生素，结合口服黄连解毒汤合五味消毒饮中药汤剂，局部红外线治疗，伤口定期换药。结果 该组7例患者术后感染得到控制，伤口愈合良好，均在12～18天内顺利拆线。结论 对骨折内固定术后感染患者，行内固定物取出并清创术，结合应用黄连解毒汤合五味消毒饮，治疗效果满意。

关键词：骨折 内固定术 术后感染 清创

中图分类号：R687.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）12（c）-0209-02

四肢骨折切开复位内固定术在临床上应用非常广泛，感染是术后常见并发症之一，其与术前准备、内固定器材的选择、手术技巧、术后处理和围手术期抗生素应用是否合理规范等诸多因素有关。术后感染影响和延迟骨折愈合，内固定物及不稳定的骨折断端作为异物所产生的刺激也不利于感染的控制，两种因素互相影响，加大了骨折内固定术后感染的治疗难度[1]，该文通过对7例骨折术后感染治疗的分析，探讨临床治疗的方法。

1 典型病例资料

例1：李某，男，48岁，以“右锁骨处红肿、疼痛4年，脓性渗出2月余”为主诉入院，查体见：右锁骨处红肿，疼痛，局部窦道形成，钢板外露，有脓性分泌物。无发热，右肩活动受限，活动时疼痛加重。右上肢末梢血循、感觉、运动可。舌质暗，苔薄白，脉弦涩。DR示：右锁骨骨折，骨折线模糊，对位对线良好，可见金属固定影。入院后取伤口分泌物行细菌培养及药敏试验，完善相关术前检查，择期在臂丛神经阻滞麻醉下行右锁骨骨折术后感染内固定物取出并清创术。术中内固定物完整取出，彻底清除坏死及化脓组织，并再次送细菌培养并做病理组织活检，术后据药敏结果予以抗炎、改善循环等药物对症治疗，术后第1、2天局部行特殊物理降温，第3天开始行红外线治疗，术后第二天开始服用中药汤剂，方以黄连解毒汤合五味消毒饮加减，伤口定期换药，术后13天伤口愈合良好，拆线后出院。

例2：刘某，男，33岁，以“右外踝骨折术后局部红肿、疼痛、渗出2月余”为主诉入院，查体见：右外踝处有一长约10 cm手术切口瘢痕，有异物感，刀口处持续红肿，有黄色分泌物渗出，右足屈伸受限，可触及内固定物，局部压痛，无纵轴叩击痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。DR片示：右外踝骨折术后改变，骨折线显示不清。入院后行细菌培养及药敏试验，完善相关术前检查，择期在腰硬联合麻醉下行右外踝骨折术后感染内固定取出并清创术。术中内固定物完整取出，彻底清除坏死及化脓组织，并送病理组织活检，术后患肢高分子石膏托外固定，据药敏试验结果予以抗炎、改善循环等药物对症治疗，术后第1、2天局部行特殊物理降温，第3天开始行红外线治疗，术后第二天开始服用中药汤剂，方以黄连解毒汤合五味消毒饮加减，伤口定期换药，术后17天伤口愈合，拆线后出院。

2 讨论

2.1 术中注意事项

（1）清创要彻底。术中从原手术切口进入感染病灶腔，先留取炎性肉芽组织和脓液标本以作细菌培养、药敏实验和病理检查，再拆除内固定物，反复搔刮钉道，彻底清除炎性肉芽组织、脓液及钢板周围假膜，以双氧水、生理盐水反复冲洗，用注射器抽吸庆大霉素合生理盐水冲洗钉道，并以碘伏浸泡，生理盐水反复冲洗。（2）引流要通畅。钉道出血难以止血，术后易出现局部血肿，应充分引流，保持引流管通畅，避免造成深部积血引起伤口感染，要做好术后观察与护理，保持伤口清洁干燥。

2.2 抗生素的应用

手术切口部位感染主要是由革兰阳性球菌引起，对预防手术感染应选用对革兰阳性球菌作用强的头孢一代和对革兰阴性菌兼有作用的头孢二代。应严格控制氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药[2]。应根据细菌培养药敏结果应用敏感性抗生素，不可滥用，否则不但增加患者经济负担，也易造成菌群失调及二次感染。

2.3 中药汤剂的应用

骨折术后感染属于中医“附骨疽”范畴。病因病机：外伤包括手术所伤致邪毒侵入，深窜入里，留于筋骨，瘀血阻滞经脉，郁久化热，热腐成脓。热毒是其主要的致病因素，治疗上以清热解毒，燥湿敛疮为治则。方以黄连解毒汤合五味消毒饮加减，药物组成：黄连9 g，黄芩15 g，黄柏9 g，焦栀子15 g，金银花20 g，连翘15g，野菊花12 g，蒲公英12 g，紫花地丁12 g，天葵子12 g，丹参15 g，土茯苓20 g，炒薏苡仁30 g，砂仁10 g，陈皮12 g，炙甘草6 g。方中以金银花为君，清气血热毒；蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子均各有清热之功，佐以黄柏、大黄、黄芩等苦寒之品，具有清热燥湿，敛疮之功，并以土茯苓清热解毒、滑利关节，炒薏苡仁祛湿健脾，砂仁温中化湿以防寒凉太过伤及脾胃。全方共奏清热解毒、燥湿敛疮之效。现代药理研究证明，清热解毒药物具有广谱的抗菌作用，它不同于抗生素，细菌对它产生耐药性较少[3]。经临床观察表明，黄连解毒汤合五味消毒饮口服对骨折术后感染的患者，取得了较好的疗效。

2.4 红外线治疗（TDP）

通过热传导或血液传送，使较深层组织血管扩张、血流加快、细胞的吞噬功能加强，局部代谢旺盛，细胞的氧化过程加快和肌张力降低，改善局部血液循环，促进局部渗出物的吸收、消肿、降低肌张力、缓解肌肉痉挛、镇痛、消炎[4]。骨科手术3 d后开始对切口应用TDP治疗，除具有良好的消肿、止痛的作用外，还能够明显缩短切口愈合时间。

3 结语

骨折内固定术后感染可使局部软组织纤维瘢痕化，骨质出现炎性增生、坏死，骨痂缺血硬化，髓腔封闭，死腔形成，抗菌药物难以到达病灶，为致病菌的生长、繁殖提供了良好的环境，因此，彻底清除感染病灶是治疗成功的关键[5]。但在清除病灶时，是否同时拆除内固定物，学术界尚有争议。传统观点认为，骨折内固定术后一旦感染，内固定物的存留成为感染不可控制的根源，必须先行内固定物取出[6]。目前，部分学者认为，感染对骨折愈合的影响是双方面的：（1）重度感染可能造成组织坏死导致骨折不愈合。（2）轻、中度感染在得到一定程度的控制下，其刺激组织增生的作用也可以促进骨折愈合。因此主张根据感染的情况、内固定物的松动程度等区别对待[7]。

笔者认为，骨折术后一旦感染，内固定物即成为异物，其周围往往为细菌及坏死组织集中部位，保留内固定物容易致清创不彻底，即使术后配合持续灌洗等治疗手段，感染也容易复发。因此，对于骨折术后感染者内固定物尽量要拆除，骨折对位、对线好的钢板原则上也要拆除。因为如果炎症随内固定物扩散，将形成骨髓炎，长期迁延难愈。内固定拆除后可以用外固定架或石膏、支具外固定重建骨折稳定性。手术的重点在于要彻底清创内固定物周围的脓液和炎性肉芽组织，要充分清理骨折断端及每个钉道，对骨折处游离、颜色明显异于正常的硬化坏死骨要用咬骨钳咬除。清除后，经双氧水和生理盐水反复冲洗及浸泡，创面在肉眼观察下应该很新鲜。

骨折内固定术后感染如治疗不当，危害很大，针对骨折内固定术后出现感染的患者，要做到早发现、早治疗，最大程度地将感染控制在小范围内，手术清创结合中药汤剂、物理治疗等多种方法的综合应用可有效控制感染，提高治愈率。

参考文献

[1] 李东旭.四肢骨折内固定术后不愈合的医源性因素[J].中国伤残医学，2009，17（6）：102-103.

[2] 曹崇艳，李力，桑志成，等.骨科Ⅰ类切口手术感染的原因探讨[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（4）：24-25.

[3] 李军，张倚，徐展望.外伤性化脓性骨髓炎治疗进展[J].山东中医杂志，2003，22（8）：509-511.

[4] 岳寿伟.康复医学临床手册[M].北京：人民卫生出版社，2008：120-121.

[5] 邱红明，吕文学.综合疗法治疗骨折内固定术后感染50例[J].中医正骨，2011，23（4）：70-71.

[6] 张馨心，王新卫，郭建刚，等.保留内固定治疗骨折术后感染28例临床疗效分析[J].中国医学工程，2014，22（2）：48-50.

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