腹腔镜下联合脐内侧皱襞修补治疗小儿腹股沟巨大疝疗效分析

黄毅 刘启岑 汪文军 吴哲逸 李磊

腹股沟斜疝是小儿常见的先天发育异常，总体发生率为0.8%～4.4%，其中男性占大多数，早产儿可达30%[1]。非隐匿性疝超过6个月通常难自愈，12%～17%可发生嵌顿，导致肠梗阻、睾丸或卵巢栓塞甚至坏死[2]。目前，腹腔镜下疝囊高位结扎是治疗6岁以内小儿腹股沟疝的首选方法，但是内环口超过1.5 cm、腹膜松弛度大以及较大年龄患儿存在一定的复发率[3]。本研究探讨疝囊高位结扎联合脐内侧皱襞修补在小儿腹股沟巨大疝中的应用价值。

对象与方法

一、对象

2017年6月～2020年6月我院收治的男性小儿腹股沟疝176例。纳入标准:(1)术前彩超和术中腹腔镜探查明确证实单侧腹股沟斜疝;(2)疝环前后径>1.5 cm。排除标准:腹股沟斜疝急性嵌顿期行急诊手术；滑疝；伴随其他疾病；脐内侧皱襞过于短小无法手术者。根据治疗方法不同分为两组，单纯结扎组97例，行腹腔镜下疝囊高位结扎。联合修补组79例，行腔镜下疝囊高位结扎联合脐内侧皱襞修补。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前充分告知手术方案及风险，结合家属意愿选择手术方式。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.手术方法：术前常规禁食12小时，禁水4小时，术前排空膀胱。单纯组常规气管插管全身麻醉，患儿取头低脚高位，健侧倾斜15°，脐上缘褶皱处做5 mm小切口，气腹针建立气腹，压力维持在6～8 mmHg，经切口置入5 mm Trocar，腔镜探查腹腔及双侧内环口，观察疝囊内容物、疝环处粘连及对侧隐匿疝情况，右侧Lanz点戳孔置入3 mm Trocar及微型操作钳，在内环口体表投影点处10号针头破皮，插入带10号线硬膜外穿刺针(10号线对折随针进入腹腔，两端留于体外)，硬膜外针到达腹膜外间隙后在此间隙潜行分离，将输精管自腹膜表面剥离，超过剥离点后刺破腹膜进入腹腔，抓钳指引下丝线呈套圈样留于腹腔内作牵引线，退出硬膜外针，同一破皮点再次置入带10号结扎线硬膜外针，同法潜行分离另半圈腹膜，超过汇合点后刺破腹膜，硬膜外针连同结扎线一端进入牵引线圈，操作钳固定住结扎线，退出硬膜外针，并用牵引线圈将结扎线提出体表。在腔镜直视下收紧结扎线，排空疝囊内气体，打结并将线结埋于皮下。对照组在单纯组基础上同一破皮点同法将第二根结扎线绕行于内环口脐内侧皱襞近边缘处，自内上向外下潜行分离，避开输精管及精索血管，超过内环口下方中点、距离第一根结扎线1.0 cm以上贯穿腹膜，将线圈留置于腹腔内，退出硬膜外针，再次带线绕行于内环口外侧壁腹横筋膜达内侧腹横筋膜，在中点处汇合，通过线圈将结扎线线头带出体外，收紧结扎线使内外侧腹横筋膜向中心闭合，脐内侧皱襞覆盖于内环口，体外打结，完成内环的修补加固，两根结扎线腹膜外潜行走形间距始终在1.0 cm左右。术后麻醉苏醒后2小时进食。

2.观察指标：记录两组患儿的围手术期指标，包括手术时间，术前及术后24小时CRP、术后住院时间，术后并发症包括线结反应、切口感染、阴囊积液、阴囊水肿、睾丸萎缩等，术后通过电话、微信、门诊随访6～40个月，中位随访时间22个月，并通过术后3个月及术后6个月彩超检查评估睾丸血流及患侧疝复发情况。

三、统计学方法

结果

1.两组围手术期指标比较见表2。结果表明， 联合组相对于单纯组，手术时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)，但手术时间均在一个麻醉单元内，术后住院时间无明显差异，围手术期炎症反应指标白细胞及CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 围手术期相关指标比较

2.两组并发症比较见表3。两组早期并发症切口感染、线结反应、阴囊积液和阴囊水肿比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。切口感染经换药后二期愈合，线结反应在取出线结后愈合良好，阴囊积液和阴囊水肿在术后3个月自行吸收缓解。随诊6个月以上对比，联合组和单纯组对精索血流影响无明显差异(P>0.05)，均无睾丸萎缩，联合组半年随访时间内未出现疝复发，单纯组半年随访时间内出现5例复发，行传统开放手术再次高位结扎修补后患儿未再出现复发，两组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组早期并发症比较(例)

表4 两组远期并发症比较

讨论

腹腔镜下疝囊高位结扎是小儿疝治疗的首选手段[4]。但是针对年龄较大，疝环缺损较大(>1.5 cm)，腹膜相对松弛患儿，复发率相对较高，国外报道复发率为1.5%～4.1%[5]。

预防复发的关键在于有效修补内环口周围薄弱区域。目前，人工补片及生物补片在生长发育期中儿童均不推荐使用。多数学者认为，未婚育者不宜采用人工合成材料进行修补[6]。脐内侧襞是胚胎期脐动脉闭锁后形成的条索样结构，连接于脐部与内环和股环之间，由壁层腹膜覆盖形成皱襞附着于下腹壁，具有一定的伸展性和韧性[7]。研究发现，男性脐内侧皱襞大于女性，大小3～35 mm，距内环口3～15 mm，且左右各有一个，是加强内环口的理想自体组织[8]。本研究结果表明，虽然联合组手术时间较单纯组延长，但仍在一个麻醉单元内，对患儿总体手术麻醉风险影响极小，联合组并未额外增加手术难度，两组患儿的炎性指标变化无明显差异，患儿出院时间以自由进食、活动为标准，术后住院时间无明显差异，手术对患儿术后活动情况无明显影响。联合组通过同一穿刺点两次带线进针，在不增加额外Trocar孔辅助钳的情况下将内环口行高位结扎，脐内侧皱襞拉至覆盖于内环口表面，补充内环口处薄弱组织强度，减少体表创伤，同时可以避免单纯高位结扎中残留的腹膜闭合不严密，在不额外增加手术创伤的同时减少术后疝复发风险。

联合组双重线结于体外结扎并埋于皮下，相对线结反应发生率可能高于单线结[9]，本研究中数据并未支持，考虑患儿线结反应可能与细菌感染或机体排斥反应有关。本研究中结扎线均采用Prolene缝线，避免多股缝线可能藏匿细菌[10]。联合脐内侧皱襞修补在整体上并未显著延长手术时间，不增加患儿易感风险，但是修补组需要硬膜外针两次进入腹腔，带来腹腔定植菌移位增加，局部感染因素不能排除，可能对线结反应发生率会有所影响。阴囊水肿多由于远端疝囊较大，精索血管受压导致血液回流障碍引起组织液渗出产生[11]。结扎组和修补组均不处理远端疝囊，在精索血管受压上两组患儿硬膜外针在腹膜前间隙走行均在可视下进行，剥离精索血管与输精管，钝性分离避免损伤，在复查中彩超证实两组精索血管血流无明显差异，均未出现睾丸萎缩，阴囊积液和阴囊水肿无明显差异。

本研究采用脐内侧皱襞覆盖内环口，加固内环口周围薄弱区域，加固内环口处腹壁，确保对疝囊颈的有效封闭，有效预防术后复发。术中注意事项：(1)选择合适病例。(2)选择内环口体表穿刺点时，根据左右位置不同，选取镜下1～2点(左侧)或10～11点(右侧)，在内侧半圈潜行时穿刺针与精索血管、输精管夹角<180°，容易跨越分离，减少副损伤，必要时可采用少量生理盐水液分法分离，内侧潜行游离尽量完成到2/3圈[12]。(3)结扎选择单股不可吸收缝线。(4)脐内侧皱襞覆盖内环口时，绕行缝线尽量靠近脐内侧皱襞边缘，避免脐内侧皱襞覆盖时张力过大，必要时可用电凝钩适当游离皱襞瓣膜减少张力。(5)皮下打结前将远端疝囊内气体挤回腹腔。

腔镜下疝囊高位结扎联合脐内侧皱襞修补在传统腔镜手术创伤小、结扎可靠的基础上将脐内侧皱襞和部分内外侧腹横筋膜加固修补于内环，加强局部腹壁，进一步降低复发率，从近期和中远期看不增加并发症及副损伤。