营养风险指数在Ⅳ期胃癌预后评价中的意义

孙政 阙海峰 楼建 徐宏涛

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，大部分病人就诊时已处于晚期[1-2]，同时伴有与疾病相关的厌食、恶心、呕吐等不适症状，常出现营养不良的情况[3]。营养状态与病人的预后密切相关。临床中最常用的营养状态评估方法是体重指数(BMI)，但是由于亚洲人种与欧美人种的差异，这种评估方法对于亚洲人可能不是最佳的营养不良筛查工具。营养风险指数(NRI)由Buzby等[4]开发，使用体重和血清白蛋白进行计算。有研究表明，NRI和改良老年NRI(GNRI)是独立的生存率的预后因素[5-6]。本研究评估NRI在Ⅳ期胃癌病人中的预后评估价值。

对象与方法

一、对象

2011年10月～2015年10月我院经胃镜检查确诊为胃癌，同时经腹部增强CT或者PET-CT评估诊断cⅣ期的病人107例，其中男性74例，女性33例。病人中位年龄66岁，其中男性占69.2%，胃底、贲门部胃癌40.2%，胃体癌9.3%，胃窦癌50.5%，其中淋巴结转移11例(10.3%)，内脏器官转移80例(74.8)，骨转移15例(14%),脑转移1例。所有治疗方案均是在病人接受营养支持的基础上进行，其中接受化疗(同步放疗或者不放疗)的病人76例，占71%，而单纯放疗病人占15.9%，其余病人仅接受营养支持治疗。病人一般情况见表1。随访终点为2020年5月。

排除标准：手术可切除的非转移性胃癌；除患有胃癌外，同时伴有其他恶性肿瘤。所有病人均记录身高、体重以及完整的病历资料。临床数据包括临床病理特征、治疗方案等。随访信息由科室随访专员完成。

二、方法

营养状况评估：营养风险指数(NRI)分别在诊断时以及化疗2个周期后评估，计算公式如下：NRI=1.519×血清白蛋白(g/L)+0.417×[实际体重/平日体重(kg)×100]。根据既往的研究标准，NRI<97.5被定为营养不良[4-5]。

三、统计分析

采用SPSS26.0软件对数据进行分析。采用Kaplan-Meier方法分析一般临床特征及营养状况与总生存时间的相关性。总生存时间定义为从诊断日期到死亡日期的时间。Cox回归模型用于确定影响总生存率的预后因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.Kaplan-Meier方法分析结果表明，病人性别、肿瘤部位及治疗方案与总生存时间无明显相关性(P>0.05)。肿瘤转移部位与总生存时间相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 病人一般情况及营养状态与总生存率的Kaplan Meier分析

2.病理诊断明确前3个月，70%的病人体重减轻≥5%。诊断时BMI中位数为22.8(16～29.9)kg/m2。大多数病人BMI正常或超重，而只有4.7%的病人使用BMI分类时定义为体重不足。使用NRI评估，则有39.3%的病人基础营养状态即有营养不良。通过Kaplan-Meier方法分析，使用BMI或者NRI评估病人营养状态时，营养不良病人与营养良好病人的总生存率均有统计学差异(χ2=15.090，P<0.05，图1A；χ2=8.488，P<0.05，图1B)。

图1A BMI与总生存时间的相关性(P<0.05)

图1B NRI与总生存时间的相关性(P<0.05)

3.病人各项临床特征与预后的多因素Cox回归分析：平均随访时间为13.22个月(3～60个月)，整个队列的中位总生存时间(OS)为9.25个月。单因素分析显示，肿瘤转移部位、BMI及NRI是显著的预后因素。在多因素分析中，BMI(P<0.05)和NRI(P<0.05)仍然是病人预后不良的独立因素(表2)。

表2 临床一般特征及营养状态与总生存率的多因素Cox分析

4.化疗病人的子集分析：在纳入的病人中，76例(71%)接受了化疗。在第一次重新评估营养状态时，对74例病人的NRI重新计算(失访2例)。表3显示了复查后NRI变化与总生存时间的相关性。与保持营养良好状态的病人比较，初次评估时没有营养不良但在化疗期间营养不良的病人的总体生存时间明显较差(17个月vs 13个月，χ2=4.366，P=0.037，图2A)。与营养状况改善的病人比较，初次评估时营养不良且仍然营养不良的病人的生存时间更差，但差异无统计学意义(9个月vs 10个月，χ2=0.269，P=0.604，图2B)。

表3 化疗亚组营养状态变化与总生存率的相关性分析

图2A 初始评估NRI≥97.5的病人，经过化疗后NRI变化与总生存时间的相关性(P<0.05)

图2B 初始评估NRI<97.5的病人，经过化疗后NRI变化与总生存时间的相关性(P<0.05)

讨论

我们的研究评估了NRI在Ⅳ期胃癌病人中的预后意义，该组病人的营养状况对预后的影响尚未得到广泛研究。我们发现，基础NRI以及治疗期间NRI的变化是总生存时间的重要预后指标。虽然我们的研究证实，BMI也是胃癌病人总生存时间的独立预后指标，与既往的研究结果相符[7-8]。但在我们的研究中，BMI<18.5 kg/m2的病人仅占所有病人的4.7%，对病人营养不良的检出率较低，与既往的报道相符[9]。由于BMI<18.5 kg/m2样本量较少，对研究结果也可能会产生一定的误差。

目前，已发表的NRI对于预后的研究大多数都是针对局部或局部晚期肿瘤病人进行明确的放化疗或手术切除。Clavier等[5]回顾性分析了143例局部食管癌病人同时接受放化疗，多因素分析发现NRI是影响总生存率的独立预后因素。Nakayama等[10]对248例晚期头颈部肿瘤的研究发现，GNRI是影响病人预后的独立因素，并且GNRI计算分值与病人的死亡率呈负相关。Kim等[11]对958例分期Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人的术前NRI进行分析，NRI较高的病人比NRI较低的病人生存期显着更长(3年总生存期84.6%vs 72.9%)。此外，本研究探讨了在治疗过程中NRI的变化与总生存率的相关性。

在一项多中心的回顾性研究中，Karabulut等[12]证实转移性胃癌病人进行化学治疗时，中度/重度营养不良与较差的非血液学毒性有关，且严重的营养不良也与总生存期降低有关。这与我们的研究结果相符，在化疗亚组中，营养不良病人较营养良好的病人总生存期明显缩短。尽管在我们的亚组研究中还发现，营养不良组病人经营养支持治疗后，5例病人营养状态明显改善，虽然在统计学上比较两组生存率没有差异，但在随访时间上营养状态改善组有明显好于仍然营养不良组的趋势，与Ma等[13]的研究结果相一致。

Ⅳ期胃癌病人已经出现远处转移，不同转移部位的病人其预后存在差异。在我们的研究中，1例出现了脑转移，同时伴有营养不良，该病人生存时间为5个月，这也与既往一些关于胃印戒细胞癌研究中证实腹膜、淋巴结转移是最常见的转移部位[14]，而伴有脑转移的病人预后最差的研究结果相符合[16]。单因素分析发现，不同部位转移的病人生存期差异有统计学意义，而多因素分析时差异无统计学意义，可能是由于我们的样本量过少而导致的统计学误差。

综上所述，使用NRI评估营养状态时发现营养不良与较差的生存结局相关，与BMI等标准测量方法相比提供了更好的预测。NRI是一种容易被临床医生使用的工具，通过识别那些预后不良的高危人群，可以帮助制定治疗策略，并指导与病人和家属讨论预后。在接受化疗的病人中，治疗后NRI的变化与生存率相关。本研究也有局限性，作为一项单一机构的回顾性研究，样本较少，在子集分析中某些组的病人数量有限，一些病人的随访实验室数据缺失，使我们无法在重新开始时重新计算NRI。