握拳旋腕运动预防淋巴瘤PICC置管上肢深静脉血栓的护理效果

王志红 欧阳勇文 张莉

经外周静脉置入中心静脉导管（ PICC）在临床应用越来越广泛，具有操作简单、留置时间长、反复穿刺风险低、无需肝素封管等优点，可为患者提供长期的静脉输液支持[1-2]。深静脉血栓（DVT）是PICC置管后常见并发症，文献报道肿瘤化疗患者行PICC置管上肢DVT发生率约为5.0%～25.0%[3]，上肢DVT引发的肺栓塞发生率约为2.0%～13.6%[4]。PICC置管后以上肢DVT为主，与年龄、导管尖端位置、导管型号、导管材料、抗凝药物应用史、凝血功能、血栓史、PICC置管后日常维护等因素有关。上肢DVT发生后，将增加感染、上肢组织缺血缺氧、肿胀、疼痛感，降低活动功能及生活质量。上肢血栓脱落后还可随血液流入肺部、脑部，引发肺栓塞、脑血栓，危及患者生命。肢体运动可加速全身血液流动，预防血流缓慢引起的静脉血栓；握拳运动可增强上臂肌群收缩时后负荷，促进上肢血液及淋巴回流，加速血液循环，有助于降低上肢DVT发生[5]。本研究分析了握拳旋腕运动降低淋巴瘤PICC置管后上肢DVT的成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将我院血液内科2018年1—12月接收的PICC置管的淋巴瘤患者32例作为对照组，2019年1—12月接收的PICC置管淋巴瘤患者36例作为观察组。纳入条件：均经病理学确诊为淋巴瘤；均符合PICC置管指征行PICC置管；临床资料完整。排除条件：伴其他恶性肿瘤；PICC置管相关禁忌证；置管后定期入院维护依从性差 ；伴听力、理解、语言功能障碍；精神疾病；伴中重度焦虑（SAS≥60分）[6]或中重度抑郁（SDS≥63分）[7]；置管前存在DVT。对照组患者中男18例，女14例；年龄46～75岁，平均 56.89±9.80岁；Ann Arbor 分期[8]：III期19例，IV期 13例；ECOG 评分[9]：0～1分3例，2～4分29例；PICC导管型号：4 Fr 22例，5 Fr 10例；导管材料：聚氨酯 26例，硅胶6例；PICC穿刺部位：贵要静脉 27例，肘正中静脉5例；PICC置管部位：左侧18例，右侧14例；文化程度：初中及以下8例，高中及中专13例，大专及以上11例。观察组患者中男20例，女16例；年龄42～77岁，平均57.32±10.18岁；Ann Arbor 分期：III期22例，IV期 14例；ECOG 评分：0～1分4例，2～4分32例；PICC导管型号：4Fr 24例，5Fr 12例；导管材料：聚氨酯 28例，硅胶8例；PICC穿刺部位：贵要静脉 29例，肘正中静脉7例；PICC置管部位：左侧20例，右侧16例；文化程度：初中及以下10例，高中及中专13例，大专及以上13例。两组患者在年龄、性别、Ann Arbor 分期、ECOG 评分、PICC导管型号、PICC导管材质、PICC穿刺部位、置管部位及文化程度比较差异无统计学意义（P＞0.05)。

1.2 干预方法

对照组PICC置管后行常规护理，指导患者正确的PICC导管维护技巧、PICC导管并发症观察及预防方法。符合出院条件后，指导患者出院后加强PICC导管日常维护、定期入院复查，若出现PICC导管并发症立即回院复诊。观察组在对照组基础上行握拳旋腕运动，具体如下：

1.2.1 握拳运动 站立位或坐位，上肢自然放松，垂于身体侧方，手掌朝上，五指伸展，四指并拢向下弯曲，紧握，大拇指横在示指及中指上；握拳力度以电子握力器测量达3～5 kg强度为宜。维持该力度握拳20～30 s，休息5～10 s为1次练习，每组10～20次，每日3组。

1.2.2 旋腕运动

（1） 腕关节上勾、下弯运动:站立位或坐位下，正确握拳，以肘部及腕部力量带动上肢伸直，上移与肩同高 ；掌背朝上，腕关节下弯20°～45°维持3～5 s，回中立位，腕关节上勾30°～60°维持3～5 s，回中立位，完成1次训练，连续15～20次为1组，每日3组。保持握拳状态，以腕关节为中心，旋转180°，掌背朝下，重复腕关节上勾、下弯运动，连续15～20次为1组，每日3组。

（2）腕关节拓屈运动:站立位或坐位下，正确握拳，以肘部及腕部的力量带动上肢伸直，上移与肩同高，掌背朝上，以腕关节为中心，腕关节内屈10°～30°，拳头指向身体，维持3～5 s，回中立位；腕关节向外拓伸10°～30°，拳头指向外侧，维持3～5 s，回中立位，完成1次训练，连续15～20次为1组，每日3组；保持握拳状态，腕关节旋转180°，掌背朝下，重复腕关节内屈及外拓运动，完成1次训练，连续15～20次为1组，每日3组。

（3）屈肘腕关节摆动: 站立位或坐位下，正确握拳，肘与手臂呈70°，拳低于肩，掌背朝肩，腕关节上勾20°～30°，维持3～5 s，腕关节下弯40°～60°，维持3～5 s，回中立位，为1次练习，连续15～20次为1组，每日3组；腕关节旋转180°，拳低于肩，腕关节带动拳头重复上勾、下压运动完成1次训练，连续15～20次为1组，每日3组。

（4）腕关节旋转运动:站立位或坐位下，双手手臂伸直上抬，与上身呈60°～90°，正确握拳，掌背朝上，以腕关节为中心外侧旋转180°,掌背朝下，维持3～5 s，回中立位；腕关节为中心，内侧旋转30°～60°，维持3～5 s，回中立位，完成1次练习，连续20～30次为1组，每日3组。站立位或坐位下，手臂向外舒展，肘与手臂呈150°～180°，双手握拳，掌背朝上，腕关节为中心，带动拳头以逆时针或顺时针行划圈运动，连续划圈50～70 圈为1组，每日3组；腕关节旋转180°，掌背朝下，腕关节为中心，以逆时针或顺时针行划圈运动，连续划圈50～70 圈为1组，每日3组。

1.2.3 指导方式 采用电脑、PPT文档及现场演示的方式，讲解握拳运动、旋腕动作要领，讲解完毕后，由患者演练，责任护士从旁观察，对错误的动作给予指出、纠正，后由患者再次演练，直至完全掌握正确的握拳及旋腕运动。动作掌握完毕后，告知患者握拳运动强度测量方法、握拳运动持续时间、握拳运动次数、旋腕运动频率及时间等，待宣教完毕后，向患者提问，如：“请您复述握拳运动的强度”、“腕关节侧伸运动频率及时间”等，采用提问—评估—纠正—确认的Teach-back教育流程，直至患者完全掌握。

1.2.4 跟踪随访 符合PICC带管出院指征后，经医生同意后，做好出院指导，包含饮食指导、生活指导、PICC导管维护及定期入院复查等。出院前做好患者的相关信息收集工作，如患者姓名、年龄、PICC置管状况、疾病状况、PICC导管定期入院维护时间、联系方式、地址等，指导患者加入“运动预防DVT”微信群组，方便沟通交流及随访。出院前强调加强握拳旋腕运动对预防PICC置管后上肢DVT的重要性，并再次评估患者对握拳运动、旋腕运动掌握水平，确认完全掌握后告知患者院后加强运动，保持良好的依从性。

1.3 评价指标

（1）上肢DVT：正常血管，多普勒彩色超声检查血管腔内无回声表现，管腔近端至远端逐渐变细，血管壁变薄且光滑，多普勒彩色超声可见血管充盈状况良好，导管清晰且有平行管状，加压探查可见血管腔出现压瘪。上肢DVT[10]，多普勒彩色超声发现血栓节段导管周围出现中、低等实质性回声，血管变窄、充盈缺损，血流信号丢失或消失，加压探查后血管腔无法压瘪。所有患者均于置管后7 d、置管后14 d、置管后28 d采用多普勒彩色超声明确是否为DVT。

（2） 其他导管相关并发症： 包含穿刺点渗血、导管异位、机械性静脉炎。穿刺点渗血，即穿刺点可见有红色血液渗出。导管异位[11]，即静息体位下，X线提示PICC导管尖端处于上腔静脉以外；或与置管成功时静息体位比较，PICC导管尖端位移超过3 cm。机械性静脉炎[12]参考美国静脉输液护理学会制定的机械性静脉炎诊断标准，穿刺点疼痛，红和(或) 肿，静脉有（无）条索状改变，可伴或不伴有硬结。记录时间为PICC导管置管后28 d。

（3）D-二聚体（D-D）： 比较置管前、置管7 d、置管14 d及置管28 d的D-D水平。检测方法为抽取静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附法测定。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件，计数资料计算百分率，率的比较采用χ2检验 或Fisher确切概率法；计量资料符合正态分布采用“均数±标准差”表示，重复测量资料的比较采用方差分析 。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者上肢DVT发生率比较

置管后7 d、置管后14 d两组患者上肢DVT发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；置管后28 d观察组的上肢DVT发生率低于对照组同期，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者上肢DVT发生率比较

2.2 两组患者其他导管相关并发症比较

观察组置管28 d内穿刺点出血、导管异位及机械性静脉炎发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者PICC置管后28 d内其他导管相关并发症发生率比较

2.3 两组患者D-D水平比较

两组患者置管后D-D水平均呈升高趋势，时间比较差异具有统计学意义（P时间＜0.05）,各时间点均以对照组高于观察组，组间比较差异具有统计学意义（P组间＜0.05）,且随着观察时间延长组间差异逐渐增大（P交互＜0.05）,见表3。

表3 两组患者置管前、置管7 d、置管14 d及置管28 d的D-D水平比较（μg/L）

3 讨论

3.1 PICC置管后预防上肢DVT的重要性

PICC被广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养支持、长期静脉输液等领域。尽管PICC的效益在临床上获得广泛肯定，但使用过程中的相关并发症，如上肢DVT、导管异位、导管相关性血流感染、机械性静脉炎需引起重视。慢性DVT可引起肢体肿胀、浅静脉怒张及曲张、活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛、营养障碍性改变、皮肤色素沉着、淤血性皮炎、淤血性溃疡，降低日常活动功能及生活质量；急性DVT可出现肢体胀痛或剧痛、患肢广泛性肿胀、局部皮肤温度上升、浅静脉怒张、Homans征、Neuhof征等。上肢DVT形成后，锁骨下静脉、上腔静脉间隙加大，静脉瓣减少，易形成大块血栓，脱落风险较大，血栓脱落后可引发引发肺栓塞、脑栓塞。调查[3,13]发现，恶性肿瘤PICC置管后无症状的上肢DVT发生率超过20.0%，无症状上肢DVT进展为肺栓塞比例为40.0%，在基础疾病的影响下病死率高达25.0%。因此应加强对PICC置管后DVT预防的重视。

3.2 握拳旋腕运动可降低淋巴瘤PICC置管后上肢DVT发生率

运动疗法是物理预防PICC置管后上肢DVT的有效方式，其凭借方法简单、廉价、患者接受程度高、副作用小获得了医护人员及患者的青睐。林珊等[14]通过对PICC置管后的患者实施手指关节、腕关节、肘关节、肩关节运动，有效提升了腋静脉血流速度，降低了静脉血栓发生率。黄敏清等[15]通过指导PICC置管后强化握拳运动，有效促进了上肢静脉血液循环。Luz等[16]对PICC置管后患者行上肢运动操，包含手臂过头、手臂平肩及腕部运动等组合训练方式，降低了上肢DVT发生率。本研究显示，观察组置管28 d内的上肢DVT发生率低于对照组同期。 说明握拳旋腕运动可降低淋巴瘤PICC置管后上肢DVT的发生率。握拳运动可促使大小鱼际肌、桡动脉终支、尺动脉掌深、指深屈肌的收缩，肌肉收缩可对静脉产生挤压，促使掌心、掌背及手指静脉血液向远端流动；松拳后，静脉挤压作用消退，远端血流向掌静脉回流，加速血液在上肢静脉内流动，预防上肢DVT。腕关节包含桡腕关节、腕骨间关节和腕掌关节，旋腕运动均在握拳状态下实施，除了挤压掌静脉回流心脏外，通过腕关节的背伸、侧伸、摆动练习可降低上肢浅静脉管腔压力，缓解PICC置管后浅静脉向下分支缺氧缺血状态，促进血液由上肢浅静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉，改善远端肢体缺血状况，充盈微静脉及毛细血管，实现预防上肢DVT的目的。

3.3 握拳旋腕运动不增加淋巴瘤PICC置管后其他导管相关并发症发生率

本研究显示，观察组置管28 d内穿刺点出血、导管异位及机械性静脉炎发生率与对照组相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示握拳旋腕运动并不会增加导管相关并发症风险。以往对PICC置管侧肢体活动的担忧主要为：置管侧肢体活动可对PICC导管形成牵拉，导致PICC导管尖端与静脉血管摩擦引起机械性静脉炎；PICC导管尖端在运动状态下可出现移位，若向心房移动可导致心悸、胸闷、心律失常及心包填塞等并发症[17]；肢体活动还可能引起穿刺点出血风险。但随着PICC导管材质逐渐完善、导管固定技巧成熟，上述导管并发症发生率已大为下降。Cho等[18]研究发现，PICC置管患者早期行肢体功能锻炼，不仅不会增加穿刺点出血、导管脱出、导管移位风险，同时早期功能锻炼还有助于降低肢体肿胀及静脉炎风险。

3.4 握拳旋腕运动可降低淋巴瘤PICC置管后D-D水平

本研究发现，观察组置管14 d、置管28 d的D-D水平低于对照组同期。说明握拳旋腕运动有助于维持淋巴瘤PICC置管后D-D水平相对稳定。D-D是交朕纤维蛋白特异的降解产物，D-D水平的升高反应了凝血纤溶系统的激活，如血液高凝状态、弥散性血管内凝血等[19]。D-D的检测已被作为预测深静脉血栓形成、肺栓塞、静脉血栓栓塞的重要指标，美国胸科医师协会将D-D水平上升作为DVT诊断的重要指标[20]。PICC置管后由于导管经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、抵达上腔静脉后固定，静脉腔内血流速度在PICC导管影响下变慢，血液黏稠度增加，加之异物在血管内刺激，引起D-D水平上升。握拳旋腕运动加速了淋巴瘤PICC置管后上肢静脉血流速度，提升了远端微静脉的血流灌注状况，改善了PICC置管后血液高凝状态，有助于维持D-D水平的相对稳定。

综上所述，握拳旋腕运动应用于淋巴瘤PICC置管患者，不仅不增加穿刺点渗血、导管异位、机械性静脉炎风险，还有助于降低上肢DVT发生率，维持血D-D水平相对稳定。握拳旋腕运动作为物理预防PICC置管后上肢DVT的有效方式，最佳的运动强度、运动时间及运动幅度仍旧需进一步论证，以获取更为可靠、稳妥的运动方案。