医院-社区-家庭一体化护理模式对肝癌介入患者身心应激、生活质量及应对方式的影响

马文芳 王秀花 王晓伟

肝癌是临床常见恶性肿瘤之一[1]。临床多表现为肝区疼痛、食欲减退、恶心、腹泻及呕吐等症状，部分患者伴有上消化道出血、肝肾衰竭等并发症，危害患者生命健康[2]。肝动脉化疗栓塞术是中晚期肝癌患者首选治疗手段，可有效控制病症发展，提升存活率。然而治疗中受药物毒副作用、肝脏结构改变及功能下降影响，易引发营养代谢异常、癌因性疲乏等并发症，且居家康复患者因缺乏正确疾病知识与专业指导，在长期承受疾病不适折磨及治疗经济压力下，患者焦虑、抑郁等负性情绪普遍存在，致使治疗信心及积极性低下，影响治疗效果及临床预后[3]。医院-社区-家庭一体化护理模式是以患者护理需求为基础，以提高居家患者护理质量为目标，实施系统化持续性预期干预的过程，具有整体化、个性性、持续性及家庭化优势[4]。有研究证实[5]，医院-社区-家庭一体化护理模式能够有效改善出院患者自我管理能力，促进预后。为此，本研究将医院-社区-家庭一体化护理模式应用于肝癌介入患者中，效果显著 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2019年3月—2020年3月收治的肝癌患者300例为研究对象，按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，各150例。纳入条件：确诊为肝癌患者；首次接受肝动脉化疗栓塞术治疗；无其他严重并发症者；具备正常沟通能力。排除条件：存在神经系统疾病者；药物过敏者；无自主活动能力者；合并冠心病、心功能不全者。对照组中男89例，女61例；年龄33～75岁，平均46.58±5.34岁；病程1～8年，平均3.52±0.86年；肿瘤直径3.43～8.24 cm，平均5.31±1.25 cm。观察组男83例，女67例；年龄32～74岁，平均53.87±9.15岁；病程1～9年，平均4.96±0.35年；肿瘤直径3.52～8.56 cm，平均5.43±1.18 cm。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

对照组实施常规护理，包含入院宣教、术前准备、术后生命体征监测、饮食指导、常规镇痛措施、早期康复锻炼、常规出院指导等；观察组在此基础上实施医院-社区-家庭一体化护理模式，具体内容如下。

1.2.1 成立一体化护理小组 由具备丰富临床治疗经验与护理经验的主治医生1名、护士长1名、护士2名共同成立一体化护理小组，强化组间成员配合度，通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训，加强组内成员专业素养水平与相关服务意识。明确组内成员工作职责，其中医生负责评估与判断患者病情，制订护理方案，工作计划与流程的督导和质量控制；护士长负责收集患者资料、院外电话随访工作、社区护理获取和居家护理服务的跟进，一体化护理方案的考核、资料的汇总与分析；护士负责社区服务开展时间、地点的通知，一体化护理方案的具体实施。

1.2.2 制订医院-社区-家庭一体化方案 小组成员以文献研究为理论基础，对肝癌介入治疗患者护理问题进行归纳分析，整合意见与可行性内容，根据患者住院期间遵医行为及临床信息，评估居家疾病管理过程中潜在问题，各组员查阅文献、组内讨论、咨询专家等方式，整合意见与可行性内容[6]，结合临床实践与患者个体性特征，确定医院-社区-家庭一体化方案的具体框架，见图1。

图1 医院-社区-家庭一体化方案的具体框架

1.2.3 医院-社区-家庭一体化方案的实施

1.2.3.1 一体化护理模式—医院

（1）建立个人档案：出院前收集患者基本资料（年龄、性别、电话、住址等）、家属基本信息（年龄、文化程度、微信号、电话、家庭背景等）、病情、检查报告、治疗方案等，为患者建立个人档案，重点讲解社区管理的重要性，并将个人档案以电子档形式推送至社区医护人员，为患者及家属提供医院及社区医护人员咨询方式，便于患者及家属及时咨询问题。

（2）构建资源共享平台：组建包括医院-社区-家庭的三方交流共享平台，并嘱咐设置群备注（身份+电话号码）；医院负责实时上传患者治疗和病情变化等情况，社区和家庭可随时查阅。同时上传视频、动画及PPT等与疾病相关的护理要点及疾病资料。社区人员可通过网络学习了解病患实际情况，居家患者可学习护理要点及疾病相关知识。

（3）健康宣教：评估患者疾病认知、疾病管理能力、应对方式、心理状况、生活质量等，以通俗易懂语言及图片、视频等形式为患者讲解疾病管理相关知识，包括用药、功能锻炼、饮食及生活指导等，与患者共同建立疾病管理目标，发放个体化疾病管理指导手册，嘱咐患者严格参照实施，群管理员（责任护士）定期向病友群推送肝癌介入术后疾病管理相关知识，并设置学习任务及签到。

（4）心理重建：护士结合患者心理状态，为其构建温馨、舒适、和谐的病房环境，尽量满足患者心理需求与生理需要。在舒适、安静的环境下与患者深入交流，帮助其制订心理目标与生活计划，重建健康心理，还可开展娱乐活动如太极、棋牌等，增强患者应对疾病的信心。

（5）建立双向转诊机制：出院前通过与社区服务中心建立联系，传输患者病情详细资料，让社区服务中心与医院进行无缝衔接。协助社区开展病患交流会、趣味活动会及知识竞赛等，引导患者主动参与和学习，以提高其自我管理能力。加强与患者家属沟通交流，并支持和督促患者学习健康知识，保持健康行为与良好心态应对病情。

1.2.3.2 一体化护理模式—社区 社区医护人员收到患者档案后，制订详细社区康复锻炼及随访计划，主要内容：

（1）康复锻炼指导：由社区康复师依据患者病情特点，制订针对性康复训练计划，训练项目包括深呼吸训练、肩部牵伸锻炼、手部锻炼、下肢锻炼、姿势锻炼、散步、太极拳、跳广场舞等，嘱咐家属居家协助指导训练，时间每次15～20 min，每天3～4次。

（2）跟踪随访：社区护士每周对管辖患者行1次电话随访，访谈时间15～20 min，了解患者每周居家管理行为、家庭适应及疾病症状等，耐心解答患者及家属疑问，对其不足之处给予纠正指导；每月对管辖患者行1次家庭访视，现场查看患者疾病管理行为、康复训练掌握情况及居家环境等，告知患者社区医疗中心相关福利，鼓励其充分利用社区资源进行疾病管理。

（3）反馈评价：社区医护人员每周将患者疾病情况反馈至小组交流群，组织医院-家庭-社区小组成员集中讨论分析，并提出解决方案，对病情不稳定或加重者，及时上报医院主治医师控制病情。

1.2.3.3 一体化护理模式—家庭 选取1位与患者关系亲近且具有较好理解能力的家属为家庭协管员，严格按照个性化疾病管理手册协助并监督患者坚持良好疾病管理行为，主要包括：①用药，为患者设置用药闹钟，用药时准备好相关药物、温水等，指导患者正确用药，待患者完成用药后离开，并做好详细记录。②日常护理，为患者提供均衡营养膳食及舒适、安全住房环境，协助患者进行洗漱、更衣、进食、排便等日常生活，陪同患者进行户外散步、逛公园等，多与患者聊天，同时密切关注患者情绪变化，鼓励患者多以音乐疗法、转移注意力、放松训练等调节情绪。③信息反馈，家庭照护者每日将患者疾病管理行为及症状等反馈至医院-社区-家庭群，利于医院及社区医护人员掌握患者个案情况，同时陪同患者按时前往社区进行康复锻炼及相关检查。

1.3 观察指标

（1）心理状态 ：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）[7]对两组患者心理状况进行比较，该量表包含焦虑、抑郁2个维度，共计14个条目，其中焦虑和抑郁各7个条目，采取0～3分，总分为0～21分，9分为焦虑、抑郁临界点，得分越高代表焦虑、抑郁水平越高，身心应激程度越严重。

（2）应对方式 ：干预后，采用医学应对方式问卷（MCMQ）[8]对两组患者应对方式进行评估，该问卷共有20个条目，分为面对、屈服、回避3个维度，各条目采用1～4级评分法，屈服与回避维度结果分数越低、面对维度评分越高，则表明患者的应对方式越好。

（3）生活质量：干预后，采用肝癌患者生活质量测评表( QOL-LC)[9]评定两组患者生活质量，该量表共有22个条目，包括生理功能、心理功能、症状副作用、社会功能4个维度，各条目采用0～10分评分，总分为220分，分数越高表明生存质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析， 计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心理应激反应比较

干预后，观察组焦虑、抑郁评分均低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组心理应激反应比较（分）

2.2 两组应对方式比较

干预后，观察组屈服、回避维度评分低于对照组，观察组面对维度评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组应对方式比较（分）

2.3 两组生活质量评分比较

干预后，观察组生活质量评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组生活质量评分比较（分）

3 讨论

肝癌是发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，以早期症状隐匿、病情发展迅速、恶性程度较高、生存率极低为特性，可分为继发性和原发性两种。肝动脉化疗栓塞术通过导管将化疗栓塞药物注入至具有滋养肿瘤作用的动脉中，利用化疗药物药效杀死肿瘤细胞，同时断绝血管为肿瘤供给营养致肿瘤细胞缺血坏死，起到双重消灭肿瘤细胞功效，有效帮助肝癌患者延长生命周期[10]。其具有创伤小、靶向性较高、治疗费用低、可重复治疗等优势[11]。但因疾病特殊性和反复治疗副作用，将成为患者主要身心应激源，在与疾病认知缺乏、自我管理低下等相互作用下，直接影响患者治疗依从性，降低患者康复信心与生活质量[12]。相关研究表明[13]，肝癌介入术患者院外康复需求普遍较高，如何为患者提供持续康复和延续护理在内的医疗模式，帮助其掌握疾病知识与自护技能，改善疾病预后转归是临床亟待解决的问题。

医院-社区-家庭一体化护理是以患者为中心，通过医院、社区及家庭三方相互合作、密切交流，为患者提供线上及线下无缝隙专业护理服务，实现护理整体性、个体性及连续性的护理模式[14]。旨在充分发挥社会与家庭力量，调动三方积极因素，帮助患者树立治疗信心，减轻心理压力和负担，促进治疗效果与生活质量的提升。刘梅等学者[15]将该护理应用于出院后冠心病患者，获得良好效果。本次研究对肝癌介入治疗患者实施医院-社区-家庭一体化护理后，结果显示，观察组焦虑、抑郁评分均低于对照组，表明该模式可以有效减轻患者负面情绪，降低患者身心应激，究其原因可能与该护理重视患者心理疏导与健康宣教有关。该护理通过根据患者疾病认知、心理状态与应对方式等实施针对性健康宣教，并为其发放宣教手册，使其掌握疾病知识与生活管理技能以及治疗依从性的重要性，消除其害怕、焦虑等负性情绪，帮助患者积极主动配合疾病治疗。

住院期间，患者可获得医护人员持续且有效的医疗护理服务，但出院后疾病康复情况只能通过定期入院复查来获取，患者出院后就意味着护理行为的结束。而此时患者需经历由被照顾者-自我照护者的角色转换，加上无法得到专业康复指导、家庭环境缺乏有效监督机制及指导等，导致院外自我康复意识较差，自护能力低下，影响康复信心与生活质量[16]。本研究对患者实施医院-社区-家庭一体化护理后，结果显示，观察组患者应对方式与生活质量均得到不同程度的改善与提升。分析其原因为：医院-社区-家庭一体化护理以网络为交流平台，以护理程序为导向，通过将医院内护理服务延伸至社区及家庭，对患者治疗及护理进行一体化管理，充分调动医院医护人员、家庭照护者及社区医护人员主观能动性，可有效提升患者自我管理能力，增强患者康复积极性。其中社区护理主要侧重于在社区医疗机构基础上，组织医护人员对患者完成出院后生理、心理干预及康复训练。家庭护理是借助患者亲属力量将医院和社区卫生服务延伸至日常生活，实现无间断、无缝隙护理，进而改善患者整体生活质量。

综上所述，医院-社区-家庭一体化护理模式通过深化服务内涵，延伸护理服务内容与阶段，可满足不同层次、年龄、病情阶段人群的健康需求，减轻疾病为患者带来的身心应激，优化患者心理状态，增强患者积极应对能力，提高患者生活质量，可作为肝癌患者延续性康复与构建和谐医患关系的重要途径。