分娩计划对产妇分娩过程医疗干预和分娩结局影响的Meta分析

陈玉祥 张晓红 刘梦雪 马梦飞 刘娟 乔建红 代贝贝 姬艳博 柳韦华

据世界卫生组织(WHO)统计，每年约有1.4亿个婴儿出生，大多数产妇及其婴儿没有并发症。然而，一些用于避免风险的干预措施（例如提前滴注催产素、剖宫产）的使用不断增加，导致许多产妇接受了不必要的医疗干预[1-2]。过度的医疗干预并没有改善母婴的健康状况，反而会增加孕妇和新生儿医源性损伤的风险[3]。WHO建议使用分娩计划减少不必要的医疗干预[4]，我国妇幼保健协会发布的中国正常分娩临床实践指南同样建议与产妇讨论分娩事宜并制订分娩计划[5]。分娩计划是孕妇表达对产时期望和需求的工具，最初由美国学者提出，目的是减少不必要的医疗干预[6]。分娩计划的使用可增加阴道分娩比例，而使用依从性低的剖宫产率是依从性高的剖宫产率的3倍[7]。也有研究显示[8-9]，使用分娩计划并不会显著降低产妇剖宫产率和会阴侧切率，反而会导致产妇的负面情绪。由此可见，目前分娩计划的实际应用效果仍然存在争议。因此，针对这种相互矛盾的研究结果，本研究旨在系统评价分娩计划对产妇分娩过程医疗干预及分娩结局的影响，最大限度地减少分娩计划使用争议。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以“分娩计划”为中文检索词在中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库(CBM)中进行检索，以自由词 “birth plan*/delivery plan*/lab*r plan” “childbirth/pregnant/perinatal ”为英文检索词在Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、临床试验注册中心检索，自2000年1月— 2021年5月，公开发表的关于分娩计划对产妇分娩过程医疗干预和分娩结局影响的研究。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为孕产妇；干预措施为制定并实施分娩计划；对照措施为常规护理；结局指标：剖宫产率、会阴侧切率、分娩视觉模拟疼痛评分、产程时间、硬膜外麻醉率、新生儿窒息率等；研究类型为随机对照试验；语种为中文、英文。排除标准 ：文献数据结果不完整；会议摘要、综述、评论性文章、个案报告、研究计划等。

1.3 文献数据提取与质量评价

文献提取信息包括作者、年份、样本量、干预措施和结局指标等。文献采用Cochrane系统评价员手册5.1.0进行评价，共7个项目，根据研究偏倚性大小将文献质量分为ABC 3个等级。文献信息提取与质量评价均由2名研究者独立进行，出现分歧时第3名研究者介入协商决定。

1.4 统计学方法

采用 RevMan 5.3统计学软件对资料进行Meta分析，先进行异质性检验，若I2＜ 50%，P＞ 0.1则有同质性，选用固定效应模型计算合并量；若I2≥50%，P≤0.1则有异质性，选择随机效应模型计算合并量。本研究连续变量采用均数差（MD）合并分析，计数资料采用相对危险度（RR）合并分析。

2 结果

2.1 文献检索结果与基本特征

最终纳入6篇文献[10-15]，其中2篇英文[10-11]，4篇中文[12-15]，共纳入1253 例产妇，见图1和表1。

表1 纳入干预研究的基本特征与质量评价结果

图1 文献检索流程

2.2 文献质量评价结果

最终纳入6篇文献[10-15]的偏倚风险如图2，最终方法学质量评价见表2。由于本研究对象为产妇，应用分娩计划书需要产妇参与，对产妇不能实现盲法，故评价结果为偏倚风险高。

表2 纳入文献质量评价

图2 随机对照试验风险评价示意图

2.3 系统评价结果

2.3.1 分娩计划对分娩方式的影响 6项[10-15]研究比较了两组的剖宫产率，异质性检验I2=0%，P=0.76，采用固定效应模型。结果显示，试验组剖宫产率低于对照组［RR=0.61, 95%CI（0.50, 0.75），P＜0.01］，见图 3。

图3 两组剖宫产率比较的Meta分析

2.3.2 分娩计划对会阴侧切率的影响 3项[10,13-14]研究比较了两组的会阴侧切率，异质性检验I2=0%，P=0.99，采用固定效应模型。结果显示，试验组会阴侧切率低于对照组［RR=0.57, 95%CI（0.37,0.87），P＜0.01］，见图 4。

图4 两组会阴侧切率比较的Meta分析

2.3.3 分娩计划对视觉模拟疼痛评分的影响 2项研究[12,15]比较了产妇分娩视觉模拟疼痛评分(VAS)，异质性检验I2=0%，P=0.82，采用固定效应模型。结果显示，试验组视觉模拟疼痛评分低于对照组MD=-2.93, 95%CI(-3.22,-2.63)，P＜0.01］，见图 5。

图5 两组产妇视觉模拟疼痛评分比较的Meta分析

2.3.4 分娩计划对总产程时间的影响 2项研究[12,15]统计了产妇总产程时间，异质性检验I2=50%，P=0.16，采用固定效应模型。结果显示，试验组总产程时间少于对照组［MD=-2.02, 95%CI(-2.38,-1.67)，P＜0.01］，见图 6。

图6 两组产妇总产程时间比较的Meta分析

2.3.5 分娩计划对硬膜外麻醉率的影响 2项研究[10,15]对硬膜外麻醉率进行了报道，异质性检验I2=0%，P=0.66，采用固定效应模型。结果显示，两组硬膜外麻醉率比较，差异无统计学意义［RR=1. 03,95%CI（0.89,1.18），P=0.72］，见图 7。

图7 两组产妇硬膜外麻醉率比较的Meta分析

2.3.6 分娩计划对新生儿窒息率的影响 4项研究[10,12,14-15]比较两组的新生儿窒息率，异质性检验I2=0%，P=0.84，采用固定效应模型。结果显示，两组的新生儿窒息率比较，差异无统计学意义［RR=0.55, 95%CI（0.29,1.05），P=0.07］，见图8。

图8 两组新生儿窒息率比较的Meta分析

3 讨论

3.1 本研究纳入文献质量为中等

纳入的6篇随机对照试验文献质量评价结果均为B级。存在的质量问题为:分配方案隐藏完成度低[10-12,15]；对结局测评者没有实施盲法[10-12,15]；受试者与研究人员无法实施盲法[10-15]。但在结局指标数据完整性、控制其他偏倚方面完成度较高，数据的异质性较小。因此，研究结果具有较高的可信度。

3.2 分娩计划在减少非必要医疗干预方面具有积极作用

分娩计划在降低剖宫产率和会阴侧切率方面具有明显作用。国外研究[16-17]显示，分娩计划的使用会降低产妇社会性因素的剖宫产率，从而增加产妇自然分娩率[18]，国内研究[19-20]显示，分娩计划会显著降低会阴侧切率，与本研究结果一致。分析原因：分娩计划制定的过程，会增加孕妇与助产士的沟通，孕妇对分娩过程和分娩风险有更清晰、更正确的理解，这样可以降低孕妇对分娩的恐惧感，也可以避免孕妇对分娩过程的盲目乐观[21]；通过制订分娩计划，助产士能够了解产妇的顾虑并给予专业方法和技术的指导，这样既会增加产妇的自信心、也会加强双方的互相信任，从而使产妇积极配合助产士。

3.3 分娩计划在降低产妇分娩疼痛方面具有积极作用

研究结果显示，分娩计划会显著降低产妇疼痛，分析原因可能是分娩计划能够改变产妇被动接受医务人员照护的状态，赋予产妇权力，使其主动参与分娩过程，提高其对产程自控感，并学会主动寻求安全有效的产时支持性服务；同时也能自主参与决策，提供个性化建议，从而促进产程进展，使分娩过程由被动变为主动[22]。因此，分娩计划的使用可使产妇保持积极主动的态度，从而改善产妇的疼痛体验[23]。

研究结果显示，分娩计划不会影响产妇硬膜外麻醉率。研究指出超过70%的产妇会选择硬膜外麻醉镇痛[24]；而 Mei等[25]发现，超过70%的产妇不希望使用硬膜外麻醉，最终只有32.5%的产妇没有使用硬膜外麻醉。可见，孕妇对安全且有效减轻分娩疼痛的方法需求较高。目前，硬膜外麻醉已被鼓励应用于临床来减轻分娩疼痛[26]，但尚无绝对安全、满意的无痛分娩镇痛方法，而且硬膜外麻醉是否为正常分娩的干预措施仍未达成共识[27]。因此，分娩计划作为更加安全的措施更应充分利用来改善产妇分娩体验。

3.4 分娩计划对其他分娩结局的影响

本研究结果显示，分娩计划可显著缩短总产程时间，但对减少新生儿窒息率无明显效果。分娩计划缩短总产程时间可能原因有：产妇通过制订分娩计划会学习更多促进产程进展的方法和技巧，例如使用分娩球、自由体位等[15]；分娩计划实施中，产妇会主动参与分娩过程，从而有更高的控制感，这种积极的心理反应可促进产程进展。新生儿窒息的主要影响因素有宫缩异常、胎盘早剥等生理性因素，心理因素为次要因素。分娩计划可能会通过改善产妇心理反应来减少新生儿窒息率，但仍需要大样本研究证明。

4 启示

本研究系统评价了分娩计划对产妇分娩过程医疗干预及分娩结局的影响，肯定了分娩计划的积极作用，可作为分娩计划使用的循证依据。分娩计划的广泛应用仍存在挑战：医务人员方面，由于分娩计划的使用强调满足产妇的“个性化”需求，会使医务人员失去自主权，因此我们建议护理管理者应提高保健专业人员对分娩计划的认识，强调助产士在鼓励和支持使用分娩计划方面的重要性，减轻助产士对分娩计划的排斥态度；制定一份实施计划，不仅要评估分娩计划本身的使用情况，还要评估分娩计划的实际应用效果以及其对产妇保健系统中决策共享发展的影响。产妇方面，产妇不应对分娩计划产生不切实际的期望，制订过程中要充分考虑医院现实环境，并认识到分娩的不可预测性，对已做好的选择或计划保持灵活的态度。本研究纳入的文献数量较少，部分结局指标纳入的研究较少，因此，结果可信度一般。故下一步仍需高质量、大样本的研究来探讨分娩计划的应用效果。