目标性监测联合多学科管理在骨科清洁手术中的应用效果

欧琳 罗莹洁 郑芬

手术部位感染（SSI）是医院获得性感染中最常见的一种，占医院感染的15%[1]。SSI也是最常见的术后并发症，其中又以骨科手术居首位，不仅直接影响患者手术效果与预后，增加医疗费用，而且加重医务人员的工作量，浪费社会卫生资源[2-3]。因此，骨科手术部位感染的预防与控制具有重要意义[4]。医院感染目标性监测是医院感染监控工作的新形式，它将预防重点与有效资源集中在高危人群、高发感染部位，了解和掌握相关危险因素及动态变化，从而制订出针对性措施，有助于医院感染的预防与控制[5]。多学科管理最早被应用于多学科工作团队，能整合使用医疗资源，发挥各学科的优势，近年来逐渐被用于整个医院管理中[6]。本研究针对骨科清洁手术采用目标性监测联合多学科管理，探讨其对SSI的防控效果，以期进一步规范围手术期管理、保障患者安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1—12月骨科清洁手术患者695例为对照组，2020年1—12月骨科清洁手术患者782例为观察组。纳入条件：年龄18～70岁；行骨科清洁手术；围术期预防性使用抗菌药物；病历资料完整。排除条件：开放性骨折、感染、结核、肿瘤等原因行骨科手术治疗；术前合并感染性疾病；心肺肝肾等功能不全；手术后3 d内死亡；病历资料收集不完整。对照组中男371例，女324例；平均年龄55.74±6.60岁；平均体质指数（BMI）24.59±3.14；ASA分级：Ⅰ级415例，Ⅱ级280例。观察组中男403例，女379例；平均年龄54.68±6.53岁；平均BMI 24.32±3.76；ASA分级：Ⅰ级468例，Ⅱ级314例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 管理方法

对照组未实施干预措施，即由医师根据患者情况经验性使用抗菌药物。观察组给予目标性监测联合多学科管理，具体如下。

1.2.1 多学科管理 ①由医务科、药剂科、微生物室、医院感染管理科及骨科负责人等组成骨科清洁手术用药工作小组，结合本院实际情况制定骨科清洁手术抗菌药物的使用品种和预防使用的实施办法。②由医院感染管理科和临床药师作为培训老师，组织临床医师进行合理用药的培训，将国家出台的法律法规精神结合本院实际情况进行解读，改变临床医师过度依赖抗菌药物预防SSI的观念，培训结束后进行考核，培训率及考试合格率均须达到管理要求。③医院感染管理科联合医务科、药剂科、微生物室每月调查统计临床科室药品使用强度和使用率、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物情况等，将检查结果每月反馈在质控月报上，同时采取必要的奖惩措施并在院内网上公示。④定期组织召开抗菌药物专项处方点评，共同探讨不合理使用抗菌药物的临床典型病例，各部门从各自专业角度提出意见或建议，提高临床医生用药水平。

1.2.2 目标性监测 ①由工作小组制定目标性监测方案和流程，设计手术部位感染监测登记表。②院感专职人员利用医院信息系统筛选骨科清洁手术患者，搜集其基本信息，包括性别、年龄等，完成登记表基本资料的填写，并进行术前评分。③院感专职人员每日参加临床科室查房，了解患者手术后的切口感染情况和愈合情况，对监测有异常情况的患者及时督促分泌物送检，并密切跟踪其治疗。患者出院后1个月，由专职人员进行电话回访。

1.3 合理使用抗菌药物判定标准

根据《抗菌药物临床应用指导原则》[7]对抗菌药物用药合理性的要求，住院患者手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前0.5～2 h；Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防用药的比例应低于30%，时间应在24 h内，个别可延长至48 h。

1.4 观察指标

记录两组患者预防性抗菌药物使用情况、联合用药情况、术前0.5～2 h抗菌药物使用情况、抗菌药物用药持续时间及SSI发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预防性抗菌药物使用情况比较

观察组预防性抗菌药物使用率低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者预防性抗菌药物使用情况比较

2.2 两组使用抗菌药物患者用药时机、用药持续时间、联合用药情况比较

观察组术前0.5～2 h用药率高于对照组（P＜0.05），两组患者抗菌药物用药持续时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组抗菌药物一联用药率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组使用抗菌药物患者用药时机、用药持续时间、联合用药情况比较

2.3 两组使用抗菌药物患者SSI发生率比较

两组使用抗菌药物患者SSI发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组使用抗菌药物患者SSI发生率比较

3 讨论

骨科手术属于侵入性操作，手术创口大、持续时间较长，且常使用异体骨、骨水泥、钢板、螺钉等植入物，因此患者感染风险较高，易在术后发生SSI[8]。一旦发生SSI，可造成患者疼痛加剧、切口延期愈合，甚至需再次手术，导致住院天数延长、经济负担加重，还会影响病床周转率，造成医疗资源的浪费，因此被称为灾难性并发症[9-11]。由此可见，有效预防及控制骨科SSI，对患者手术效果、控制医疗成本、节约医疗资源具有重要意义[12]。

感染监测分为全面综合监测和目标性监测，是减少医院感染的重要手段。传统的全面综合性监测对所有医院感染及其相关因素进行综合监测，以了解全院的感染情况和存在问题[13]，但该模式存在一定的缺陷，监测的重点不突出，难以发现最需要解决的问题[14]。目标性监测是医院感染监控工作的一种发展趋势，是在全面综合性监测的基础上产生的，它将有限的人力、物力、财力运用于重点部门和重点环节监测，从而细化感控的各项因素，重点解决感控的薄弱环节，有利于减少漏报率，监控效率更高[15]。大量研究证实，目标性监测是一种前瞻性监测，能有效预防更多的可控制的SSI[16]。多学科管理是两个以上相关学科应用科学知识解决某种问题的方法，该模式在国外大型医院的开展较为普遍，多用于某一器官或系统疾病的诊疗。它能最大程度整合使用医疗资源，为患者制订科学、合理、规范的治疗方案，从而提高治疗效果、保障医疗质量[17]。近年来，这种模式的应用越来越广泛，逐渐扩大至整个医院管理过程中[18]。有学者将多学科管理应用于清洁手术抗菌药物使用的管理中，发现它能有效提高抗菌药物合理使用情况，对减少细菌耐药产生提供有效保障[19-20]。

本研究针对骨科清洁手术采用目标性监测联合多学科管理，其中目标性监测有利于集中有限的资源用到最需要解决的问题上，从而及时发现感染防控中存在的薄弱环节和隐患，进而对高危风险因素进行风险管理；同时结合由医务科、药剂科、微生物室、医院感染管理科及骨科形成的多学科管理模式，通过制订抗菌药物使用相关规定、加强合理用药培训、定期督导药物使用情况并召开点评会等措施，形成长效、科学、精细、规范化的管理。通过上述综合管理措施，观察组抗菌药物使用率低于对照组， 观察组术前0.5～2 h用药率高于对照组，观察组患者抗菌药物用药持续时间短于对照组，观察组抗菌药物一联用药率高于对照组，两组使用抗菌药物患者SSI发生率比较差异无统计学意义，可见医院各项“合理用药”指标均得到了明显改善，而同期手术切口的感染率并没有提高，表明目标性监测联合多学科管理在骨科清洁手术中的效果显著，能有效规范围术期预防性抗菌药物的使用，且不增加SSI的发生率。