KAP联合焦点式赋权模式在脑卒中患者康复中的应用效果

张圆圆 王琼 李艳柯

据统计，我国每年新发脑卒中病例达200万人，其中70%～80%患者遗留不同程度肢体、语言、认知等方面功能障碍，影响生活质量的同时，增加家庭照顾负担[1]。调查显示，50%脑卒中患者因功能受限、残疾等出现心理障碍，如焦虑、抑郁、自觉思考能力下降，常常以回避、屈服等消极方式应对疾病[2]。加以绝大多数患者文化程度有限，对脑卒中缺乏正确疾病认知，极易加剧负面情绪，降低治疗依从性，影响肢体功能康复。可见脑卒中的治疗不应局限于药物，还需做好身心干预，旨在帮助其建立健康行为，改善肢体功能。知信行（KAP）认为知识是基础，信念是动力，行为改变是目的，Wang等[3]发现，基于KAP模式的康复教育可有效提高腰椎间盘突出症患者疾病认识，增强康复意识，建立积极康复行为。罗青等[4]指出，KAP可强化初发脑卒中患者疾病认知，促进其形成正确态度和行为。Dore等[5]发现，KAP是减少焦虑、抑郁的有效方法。焦点式赋权模式有机结合焦点解决式问题理论及赋权理论，其目的在于激发患者个人潜力，增强其疾病管理信心，使其主动采纳健康行为，提高康复效果，减轻家庭照顾负担[6-7]。但目前尚未见焦点式赋权模式在脑卒中患者中研究报道，本研究首次尝试将KAP及焦点式赋权模式联合应用于脑卒中患者，以期为临床确定合理护理措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月—2020年3月我院160例脑卒中患者，按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，每组80例。观察组中男49例，女31例；年龄20～79岁，平均49.51±13.38岁；受教育程度：初中及以下25例，高中39例，大专及以上16例。对照组中男45例，女35例；年龄18～27岁，平均49.02±13.26岁；受教育程度：初中及以下27例，高中38例，大专及以上15例。两组以上资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除条件

（1）纳入条件：符合《内科学》脑卒中诊断标准[8]，结合头颅磁共振成像（MRI）、电子计算机断层扫描（CT）确诊；首次发病；住院2～3周以上；意识清除，生命体征平稳，能进行正常沟通交流；均有固定照顾者，且与患者具有亲属关系；患者及家属知晓并签署同意书。

（2）排除条件：重要脏器器质性疾病；精神疾病；发病前日常生活无法自理；感觉性失语；临床资料不完整。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 给予常规护理干预，涉及建立个人档案、出入院健康宣教等内容。

1.3.2 观察组 在对照组基础上采取KAP联合焦点式赋权模式，主要从建组、描述问题、构建具体可行目标（知识、信念、行为）、探查例外、反馈评价等5个步骤施护。

1.3.2.1 组建脑卒中干预小组 由1名护士长、2名神经内科护士、1名心理师、1名康复师组成，统一培训，待其熟练掌握后即可上岗，同时授予脑卒中患者干预时间及频率制定权力，根据自身意愿及身体情况调节，一般为每周2次，30～45 min/次，共8周。

1.3.2.2 描述问题 入院次日，由神经内科护士及心理师了解脑卒中患者及家属心理状态、需求，引导其正确认识和描述问题，主要集中在知识、应对方式、锻炼。

1.3.2.3 构建具体可行目标

（1）知识 ：以情景模拟为主，采取场景、实物、视频等模拟方式，将教育内容分解为症状识别、自我预防2个项目，将对患者来说抽象、高深的知识，配合技巧进行形象化、具体化。如症状识别：采取场景模拟，A护士扮演患者，突然感到头晕，或突感一侧肢体麻木，或正在打电话。①说话不清楚，或拿不住东西、手中东西掉落，或跌倒、意识丧失、智力改变、晕倒、恶心呕吐、嗜睡状态，均提示应高度怀疑脑卒中，立即到院检查。②自我预防：采取动画视频进行模拟，若为颅内高压、脑出血所致恶心呕吐，需积极控制颅内压；若为后循环缺血所致恶心呕吐，积极给予他汀类药物、抗血小板聚集药物、改善微循环药物；③控制饮食（少食多餐、清单饮食），保持良好生活方式（戒烟限酒、充足休息），减少恶性事件发生。

（2）信念：以内观疗法为主，安静环境下，取舒适体位，内观对象为我最亲近的人、我最讨厌的人，内观问题为对方给我的恩惠，我给对方的回报，我给对方添的麻烦，进行持续性自我内省，如A患者先从母亲开始，母亲给予我了很多恩惠，比如供我上学、带我看病、支持我学瑜伽等，我给她的回报就是努力考上了好大学、带她出门游玩，相比回报，麻烦反而更多，比如上学不听话叫家长、任性且爱花钱等，按照该步骤依次内观父亲、兄弟姐妹等，并要求分享各自内观后体验，必要时给予引导。

（3）行为：①肢体锻炼。康复师指导患者进行桥式运动、抗阻训练，如双桥运动：取仰卧位，双臂放于身体双侧，头颈呈直线，屈双髋及双膝，小腿垂直，用力抬高臀部，做等长收缩，医护人员于一旁辅助患者运动。②单桥运动。取仰卧位，双臂放于身体双侧，头颈呈直线，屈双髋及双膝，健侧下肢搭于患肢股骨远端，用力将臀部抬至最高处，医护人员于一旁辅助患者运动。③抗阻训练。双、单桥运动时，医护人员用手置于患侧髋关节，与患者做对抗运动，阻力控制在患者恰好抬臀为宜；无自主运动者建议采取肢体按摩及被动运动。④日常生活能力训练。康复师教会家属掌握正确锻炼患者日常生活能力的方法，如关节受限或手指不灵活患者，合理改造餐具，即碗底加宽，装上防滑橡皮垫；钥匙柄加长、加快。若遇到碗不小心摔碎了，注意不要辱骂或大声呵斥患者，以免伤害其自尊心。

1.3.2.4 探查例外 确定目标后，与脑卒中患者及家属共同探讨过去上述问题是否存在“例外”，如以前有没有“例外”发生情况，你做了什么让“例外”没有发生，对于未能出现“例外”患者，仍需鼓励其尝试新方法，增强其自信心及主观能动性。

1.3.2.5 反馈、评价 以刻度化询问法帮助患者了解自身进步，如“1～10分给你的生活打分，10分为美好，1分为糟糕，干预前和干预后分别给自己打分”，进步者予以肯定、赞美，停滞不前或退步者，鼓励、支持的同时，调整干预方案。两组连续干预2个月。

1.4 观察指标

（1）应用我院自拟脑卒中健康知识掌握度问卷评估，涉及脑卒中临床表现、病因、防治措施、注意事项4项内容，每项0～25分，总分100分，91～100分为基本掌握 ；71～90分为部分掌握；0～70分为未掌握。

（2）干预前、干预后2个月应用医学应对问卷（MCMQ）[9]从面对（8～32分）、屈服（5～20）、回避（7～28分）3个维度评估，分值越高说明患者采用该种应对方式频率越高。

（3）干预前、干预后2个月，应用Fugl-meyer运动功能评定量表（FMA）[10]、日常生活活动能力（ADL）[11]评估，评分范围0～100分，分值越高肢体运动功能及日常生活活动能力越好。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数行t检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组健康知识掌握程度比较

观察组健康知识掌握程度优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组健康知识掌握程度比较

2.2 两组MCMQ评分比较

干预前两组MCMQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;干预后2个月,观察组面对评分高于对照组，屈服、回避评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后MCMQ评分比较(分)

2.3 两组FMA、ADL评分比较

干预前两组FMA、ADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后2个月,观察组FMA、ADL评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后FMA、ADL评分比较(分)

3 讨论

医疗水平的提高虽可在一定程度上降低脑卒中病死率，但仍有70%以上患者存在中、重度功能障碍，无法独立生活，加上首次发病，缺乏疾病相关知识，负性情绪明显，对治疗及护理态度冷漠、消极，严重者出现自杀倾向[12-14]。常规干预倾向于单纯知识宣传，而KAP并非单纯向患者传递知识，而是通过信念传播、行为干预帮助其在掌握疾病知识基础上，树立正确观念，形成正向态度，最终落实在行为改变上。焦点式赋权模式将焦点解决问题理论、赋权理论融入护理干预，积极开发和充分利用脑卒中患者自身资源，并以积极正面经验帮助其寻找建设性解决方法，促进其身心健康。目前焦点式解决问题理论及赋权理论在脑卒中患者中得到应用，并取得一定效果[15-16]，但并未见两种理论结合在本病中的应用，故本研究创新性给予80例脑卒中患者KAP联合焦点式赋权模式，发现观察组健康知识掌握程度优于对照组。脑卒中首次发病患者对护理需求表现强烈，尤其是脑卒中知识需求[17]。而本研究护理期间采取视频、图片、情景模拟等多种形式开展健康宣教，帮助患者了解脑卒中知识，使其意识到情绪管理、健康行为在本病防治中的重要性及必要性，建立遵医行为。同时，干预后2个月，观察组面对评分高于对照组，屈服、回避评分低于对照组。焦点式赋权模式聚焦于患者本身，通过奇迹询问、刻度化询问，帮助患者正确描述问题，构建可行目标，结合成功经验，如典型案例介绍、内观疗法、正念减压，使其向着目标迈进。值得注意的是，内观疗法可通过神经-内分泌-免疫系统途径调动机体潜能，缓解心理应激源冲击，消除患者负面情绪，使其以乐观、积极的态度面对疾病。

以往研究指出，在影响人类健康因素中，60%取决于个人行为和生活方式，而行为受行为态度、主观规范、感知行为控制3个要素影响[18-19]。KAP模式通过知识、信念、行为3个连续过程施行护理，旨在提高脑卒中患者及家属疾病认知，纠正其错误观点，帮助其树立康复信念，激发内在改变潜能，加以行为阶段明确具体的肢体、语言、日常生活活动能力训练方法，能有效避免训练方法错误所致的不良后果，提高日常生活能力。

综上所述，脑卒中患病后存在一定程度心理困扰，无法正视疾病及生活，康复进程漫长，常规干预后收效甚微，而KAP联合焦点式赋权模式在常规干预基础上强化知识、信念、行为，并赋予患者相应权利，提高其参与积极性及主动性，消除其心理困扰，帮助其建立积极应对方式，从而积极主动地配合运动、日常训练等，提高康复效果，缩短脑卒中患者康复进程，为后续脑卒中康复工作提供有利支持。