血液透析患者动静脉内瘘堵塞就医延迟的相关因素分析

黄春军

动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，被国内外临床指南及专家共识推荐为透析患者的首选血管通路[1-2]。血栓形成是动静脉内瘘堵塞的主要原因，影响动静脉内瘘的使用寿命及血液透析治疗。溶栓治疗具有操作简单、费用低等优点，常作为首选治疗方法[3]。研究表明[4]，动静脉内瘘急性血栓形成黄金治疗时间为血栓形成后6 h内，闭塞时间超过24 h，血栓机化则药物溶栓无效。因此，及时发现、及时就医是动静脉瘘溶栓再通的关键。本研究旨在探讨血液透析患者动静脉内瘘堵塞就医延迟的影响因素，为临床治疗及护理提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年1月—2020年7月选取在广州市2所三级甲等医院血液净化中心因动静脉内瘘堵塞就医的血液透析患者157例作为调查对象。纳入条件：行规律血液透析治疗，既往动静脉内瘘成熟，治疗血流量可达到200 ml/min以上；多普勒彩超显示瘘体有血栓形成；每日规律自我监测动静脉内瘘震颤与波动情况（≥4次/d）。排除条件：伴发急性并发症（如急性心力衰竭等）需要紧急救治的患者；无法确定动静脉内瘘堵塞时间的患者。本研究已经获得医院伦理委员会批准。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 通过查阅文献，研究者自行设计“动静脉内瘘堵塞患者就医调查表”，由5名专家（3名肾内科主任医师、2名具有副主任护师职称的血透专科护士）对调查表进行评估及修订，专家评定内容效果良好。量表内容包括患者一般资料及就医资料。参与调研的人员在研究开始前均接受统一规范的培训，所有调查表均在患者入院时完成。本研究共发放157份问卷，回收有效问卷157份，有效回收率100%。

1.2.2 就医时间与就医延迟 本研究将发现动静脉内瘘波动及震颤减弱或消失时间到医院接受治疗的时间段定义为就医时间。动静脉内瘘发生血栓应尽早干预[2]，急性血栓形成6 h内行尿激酶溶栓，动静脉内瘘再通率较高[1,5]，本研究将就医延迟定义为发现动静脉内瘘波动及震颤减弱或消失时间到医院接受治疗的时间大于6 h。

1.3 统计学方法

由双人核实数据后录入，使用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；对单因素分析有意义的变量采用多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料

本研究共纳入157例患者，其中男105例，女52例。平均年龄57.66±14.71岁。文化水平：小学及以下27例，初中及高中94例，大专及以上36例。居住方式：独居51例，与他人同居106例。居住地：广州市区85例，广州市区外72例。家庭人均月收入：≤1000元 22例，1001～3000元 69例，3001～5000元52例，＞5000元14例。动静脉内瘘健康宣教情况：未接受健康教育48例，接受健康教育109例 。就医距离：≤10 km 65例，＞10 km 92例。本次就诊医院：首诊医院108例，非首诊医院49例。通路类型：自体动静脉内瘘（AVF）109例，移植物动静脉内瘘（AVG）48例 。平均透析5.08±2.21年。有内瘘堵塞史44例，无内瘘堵塞史113例。

2.2 动静脉内瘘堵塞患者就医时间情况

本研究中，动静脉内瘘患者平均就医时间21.38±14.77 h。就医时间＜6 h者34例（正常就医），占21.66%；就医时间延迟者123例，占78.34%。

2.3 动静脉内瘘堵塞患者就医延迟的单因素分析

单因素分析显示，居住地、动静脉内瘘健康宣教情况、就医距离、本次就诊医院是否为首诊医院是动静脉内瘘堵塞患者就医延迟的影响因素（P＜0.05），见表 1。

表1 动静脉内瘘堵塞患者就医延迟的单因素分析

续表

2.4 动静脉内瘘堵塞患者就医延迟的多因素Logistic回归分析

以动静脉内瘘患者是否就医延迟为因变量，居住地、动静脉内瘘健康宣教情况、就医距离、本次就诊医院是否为首诊医院为自变量，赋值方式见表2，纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，居住地、动静脉内瘘健康宣教情况是动静脉内瘘堵塞患者就医延迟的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 变量赋值情况

表3 动静脉内瘘堵塞患者就医延迟的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 动静脉内瘘堵塞患者就医院时间分布情况

本研究结果显示，动静脉内瘘堵塞患者平均就医时间为21.38±14.77 h，仅有21.66%的患者在发现内瘘堵塞6 h内到医院接受治疗，78.34%的患者就医延迟。研究显示，发现血栓形成到就医时间短的患者药物溶栓再通率明显高于发现血栓形成到就医时间长的患者[4,6-8]。药物溶栓在血栓形成6 h内进行治疗效果最佳，时间越长治疗效果越差，血栓形成超过24 h，血栓机化，溶栓几乎无效。缩短动静脉内瘘堵塞患者就医时间，不仅可以提高患者动静脉内瘘堵塞药物溶栓再通成功率，还可降低患者医疗支出，减轻经济负担，提高生活质量。

3.2 动静脉内瘘堵塞就医延迟的影响因素

3.2.1 健康宣教 本研究结果显示，是否接受过动静脉内瘘相关健康宣教是患者就医延迟的影响因素（P＜0.05）。有研究表明急性脑卒中患者、老年心肌梗死患者及乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者就医延迟均与疾病认知缺乏有关，提示医护人员应加强疾病相关知识的健康宣教[9-11]。动静脉内瘘堵塞后就医时间影响患者动静脉内瘘的药物再通效果，加强动静脉内瘘维护的健康宣教，督促患者规律自我监测动静脉内瘘，提高患者对动静脉内瘘堵塞不良影响的认识以及动静脉内瘘堵塞紧急处理方法，是及时发现血栓形成并及时就医的有效方法。

3.2.2 居住地 本研究结果显示，居住在广州市区外患者就医延迟情况较居住在广州市区患者就医延迟情况严重（P＜0.05），与其他研究结果相似[9，12-13]。分析原因可能为：①广州市内三级甲等医院密度高，医疗水平相对发达，很多医院对动静脉内瘘堵塞患者开设就医绿色通道，患者可以花费较少时间找到医院接受治疗；②广州市区三级甲等医院血透中心大多配有较齐全的动静脉内瘘监测工具，可以尽早发现动静脉内瘘功能异常，及时为患者内瘘堵塞提供预警，并及时给予治疗。

4 小结

动静脉内瘘堵塞是动静脉内瘘失功的主要原因，影响透析患者正常的透析治疗计划，不及时恢复血液透析治疗的血管通路可危及患者生命[14]。尿激酶作为治疗动静脉内瘘急性闭塞的治疗手段之一，具有操作简单、安全、价格便宜等优点，被患者广泛接受，不会增加患者的经济负担。加强患者健康宣教，强化患者对动静脉内瘘重要性的认识，提高患者对瘘体自我监测频率，及时发现、及时就医是提高药物溶栓效果的关键。为血液透析患者开通动静脉内瘘治疗绿色通道，保证就诊患者第一时间得到治疗，缩短就医时间。同时，医护人员为患者讲解治疗动静脉内瘘堵塞治疗流程及可以提供治疗的医院名单也是减少延迟就医现象的工作重点。