麻醉重症监护室患者护理安全事件的影响因素分析

程丽莎 关丽娜 王勇

随着现代医学理念与技术的不断发展，急危重症与复杂疑难手术的治疗能力明显提升，这也在无形中增加了重症监护室、外科普通病房的压力。手术是患者在住院期间的重要应激事件，同时受麻醉药物作用，患者术后的机体功能在一段时间内仍处于不稳定的状态，因此，如何降低患者手术及麻醉相关并发症、提升手术安全性是近年来临床麻醉管理的重要课题之一。麻醉恢复室（PACU）是各级医疗机构麻醉科的重要组成部分，能够预防并及时处理患者术后短期内的并发症，为患者术后安全复苏提供保证[1]。但PICU在危重患者管理、开放时间等方面存在局限，部分患者未达到重症医学科的收治标准，若在术后未充分苏醒的状态即返回普通病房将增加术后安全风险，因此，术后往往得不到较匹配的治疗、护理。我院自2019年设立了麻醉重症监护室（anesthetic intensive care unit, AICU），术后尚未拔出气管插管、有合并症、大手术等重症患者为AICU的主要收治对象，期间给予患者持续的监护和治疗，帮助其安全度过围术期，能降低ICU入住率，同时缓解普通病房医护人员的压力。为了更好地促进患者术后康复、巩固手术治疗效果，如何提高AICU护理质量受到越来越多麻醉科医护人员的关注。护理安全是衡量护理质量的重要指标之一，有研究指出[2]，重症监护病房的护理安全受患者、医护人员、医院环境等多方面因素影响，本研究主要从AICU患者的角度出发，调查分析护理安全事件发生的影响因素，为后续针对性护理措施的制定提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究符合《赫尔辛基宣言》，经伦理委员会批准开展。选取2019年6—10月我院AICU收治的680例患者为研究对象，纳入条件：全身或椎管内麻醉的患者；手术成功，送入AICU；病历资料齐全；年龄≥18周岁；家属知情研究，自愿参与。排除条件：术前长期使用精神类药物治疗；困难气道；术前已存在认知功能障碍。其中男394例，女286例。年龄18～82岁，平均43.73±10.27岁。手术时间58～292 min，平均159.46±31.71 min。麻醉方式：全麻557例，椎管内麻醉123例。手术科室：骨科107例，胸外科82例，胃肠外科67例，头颈外科74例，神经外科98例，妇产科88例，脊柱外科99例，血管外科65例。此外，将期间AICU 21名护理人员纳入研究，均为女性。年龄23～38岁，平均28.72±5.25岁。职称：护士11名，护师6名，主管护师4名。

1.2 调查方法

（1）护理安全事件：统计AICU上报的护理安全事件发生例数与种类，主要包括非计划性拔管、躁动、敷料松脱、静脉外渗等。

（2）相关因素：基于研究目的，查阅文献资料，咨询专家意见后拟定调查因素，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、ASA分级、管道数量、麻醉方式、手术类型、GCS评分、手术时间、急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、术后输液量、血管活性药物的使用。

1.3 质量控制

研究设计阶段查阅相关文献资料，遵循科学原则，对研究可行性进行讨论。确定调查对象的纳入、排除条件，根据研究目的制定信效度良好的调查问卷，组织调查员进行统一、规范化培训。收集、整理调查资料，由双人完成数据查对、逻辑核查，根据研究目的、研究方法选择合适的统计学方法分析数据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；多因素纳入Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AICU患者护理安全事件发生情况

680例患者中有249例发生护理安全事件（发生组），431例患者未发生护理安全事件（未发生组）。其中发生留置针脱落的患者达15.66%，占比最高，其次为伤口渗血或敷料松脱(12.85%)、静脉外渗（11.65%）。

2.2 AICU患者发生护理安全事件的单因素分析

单因素分析显示，年龄、BMI、ASA分级、手术类型、血管活性药物使用、APACHEⅡ评分、GCS评分、管道数量是AICU患者发生护理安全事件的影响因素（P＜0.05），见表1。

表1 AICU患者发生护理安全事件的单因素分析

2.3 AICU患者发生护理安全事件的多因素Logistic分析

将AICU患者是否发生护理安全事件为因变量，单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，变量赋值情况见表2，纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，年龄、GCS评分、管道数量是AICU患者发生护理安全事件的独立危险因素，BMI、行微创手术是保护性因素（P＜0.05），见表3。

表2 变量赋值表

表3 AICU患者发生护理安全事件的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 AICU患者护理安全事件发生情况

AICU是危重症治疗的重要补充，是ICU和PACU收治标准范围之间患者的监护场所，为外科大手术患者术后安全提供了重要保障[3]。张林香等学者[4]在研究中提到，AICU的设立能够实现在重症监护的基础上为患者提供更加专业化的治疗和护理，有效整合麻醉科与各种医疗资源，为术后病情不稳定需持续监护患者的救治创造双重保险，降低围术期麻醉相关并发症的发生风险。但AICU在国内的建立起步较晚，不同地区、不同级别医疗机构AICU的建设与发展程度也存在较大差异，且目前AICU相关的研究报道也较少，尤其是AICU的管理与护理。AICU的护理工作具有较大的复杂性，麻醉恢复期又是术后的高危时期，AICU不可避免的存在较高护理风险[5]。

有研究指出，重症监护病房中具有多种护理风险，导致护理安全事件的发生率居高不下[6]。还有学者以妇科全麻术后的患者为调查对象，研究发现，在麻醉恢复期患者易出现躁动、引流管脱出、气管插管脱出、静脉输液外渗等护理安全事件，不仅影响患者术后康复效果，还可能增加其额外的医疗支出[7]。因此，明确AICU患者护理安全事件发生的高危因素，进而为其提供预见性护理管理、提高护理质量是目前AICU护理人员关注的重点问题之一。本研究以680例AICU患者为研究对象，其中249例患者在AICU期间发生护理安全事件，发生率为36.62%，稍低于国内其他学者[8]的研究结果，这可能与样本量、不同医疗机构AICU的救治环境、救治水平等有关。朱雪萍等[9]学者以146例妇科全麻患者为研究对象，结果显示，在麻醉恢复期意外拔管、误吸或窒息、坠床、生命体征异常等是常见的护理隐患。

3.2 AICU患者护理安全事件发生的影响因素

单因素分析显示，年龄、BMI、ASA分级、手术类型、血管活性药物使用、APACHEⅡ评分、GCS评分、管道数量是AICU患者发生护理安全事件的影响因素（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析显示，年龄、GCS评分、管道数量是AICU患者发生护理安全事件的独立危险因素，BMI、采取微创手术是保护性因素（P＜0.05），具体分析如下。

（1）年龄：年龄＞60岁的老年患者出现护理安全事件的风险高。分析原因，临床实践与文献报道证实，老年患者代谢清除能力较弱，术后麻醉药作用可能引起咽部组织松弛，增加舌根后坠、窒息的发生率[10]。随着年龄的增长，患者心肺功能、各器官储备功能均会不同程度的下降，部分合并高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病，导致肺残余气量增加、肝肾功能减弱，影响药物的代谢能力，使麻醉药物蓄积体内，不利于患者神志与呼吸功能恢复，增加患者误吸、呕吐、分泌物阻塞呼吸道等不良事件的发生风险。此外，老年患者对麻醉和手术刺激的耐受能力较中青年差，在术后各种管路、疼痛、缺氧、尿潴留等因素刺激下，患者易出现心律失常、高血压、低血压等循环系统不良事件。

（2）BMI：有研究指出[11]，危重症患者营养状况与其住院期间压力性损伤的发生率呈负相关，而BMI又是衡量患者营养状况的重要指标之一。胡娟娟等[12]学者在研究中提到，手术患者出现压力性损伤与患者自身状况、手术因素、医护人员因素均存在联系，例如患者年龄、体质量、心理压力、手术时间、手术体位、环境温度、麻醉药物等。AICU患者受麻醉、手术等影响，术后短时间内肢体活动能力明显减弱，循环功能较差，骨科、脊柱外科手术患者术后躯体活动功能仍存在不同程度障碍，加上老年患者皮肤弹性差，局部受压后血液循环受阻明显，尤其是体型消瘦患者，增加压力性损伤的风险。

（3）手术类型：行微创手术患者出现护理安全事件的风险是传统手术患者的0.526倍。分析原因，既往研究指出[13]，麻醉术后不良事件与导管刺激、麻醉药物副作用、手术类型等因素相关，但并未进一步探讨其原因。微创手术具有创伤小、出血量小、疼痛轻、恢复快，对患者正常生理功能影响小，因此，术后麻醉恢复期出现切口渗血、敷料松脱、躁动等事件的风险小，同时传统手术创口大，这可能要求护理人员投入更多的时间与精力给予患者持续监测，若护患比达不到需要导致护理工作不及时，增加护理安全隐患。

（4）GCS评分：研究指出[14]，患者术后意识状态不佳将会增加躁动、误吸等并发症发生率。本研究结果显示，GCS评分≤12分患者发生护理安全事件的风险是GCS评分＞12分患者的2.435倍，提示应加强AICU中麻醉未完全清醒患者的安全管理。部分患者由于麻醉药物、手术创伤影响，其神经功能、呼吸系统功能、循环功能恢复较慢，肌肉收缩能力还未调整至最佳状态，术后短时间内若意识状态不佳，可能增加呕吐、误吸、坠床等安全护理事件的发生率。

（5）管道数量：躁动是麻醉复苏期的常见并发症，李玉洁等[15]学者研究指出，在麻醉恢复期间，躁动的发生率达6.18%。还有文献报道[16]，全麻术后患者出现躁动主要与管道刺激、异物阻塞、气道干燥、麻醉药物不良反应等因素有关。结果显示，管道数量＞2个的患者发生护理安全事件的风险是管道数量≤2个的3.185倍，术后患者麻醉还未完全清醒，若携带导管数量越多，存在的护理风险越大，在躁动状态下易导致非计划性拔管，加上护理人员工作任务多，如护理风险意识薄弱，在为患者翻身、拍背、擦浴等过程中稍有不慎易造成管道脱落。

3.3 护理对策

针对引起AICU护理安全事件的影响因素，制订有针对性、预见性护理干预措施，具体如下。

（1）护理人员配置：国外研究显示[17]，护士的临床经验、整体学历水平及注册护士比例与不良事件发生率、患者的死亡率存在密切联系。国内文献资料[18]也表明，低年资护士不可避免存在业务知识不足、操作技术不熟练等问题，应急、应变能力较弱，不能及时发现或识别现存的或潜在的护理风险，不利于患者的安全管理。因此，AICU可采取护理组长-责任护士-组员的分层管理模式，优化护理组织结构。参考《医院麻醉科建设管理规范与操作常规》[19]中相关内容，床护比1:3，我科AICU有14张病床，在后期条件允许的情况下可申请增加21名护理人员。此外，在分层管理模式中，护理组长根据每日工作量合理分配，督促组内下级护士将护嘱落实到位，并基于环节质量检查表，定期抽查护理工作落实情况，每2周组织1次疑难病例讨论，同时承担新入职护士、实习护士、进修护士的带教与考评工作。责任护士职责为协助护理组长完成急危重症及抢救患者的护理，带领组内其他护士完成当日护理工作。

（2）健全风险管理制度：护理安全保障的关键环节在于完善与落实相关规章制度，例如危重症患者交接班制度、抢救工作制度、仪器检查维护制度等，指派专人进行质控监管，及时发现现存及潜在的护理安全隐患，确定重点环节、重点部位，并给予有效的管控和流程再造，必要时提供相应业务指导。

（3）动态评估：文献报道[20]，由于护理人员的平均工作量较大，其往往不能够在有限的时间中完成有效、细致的沟通与评估，这是引起护理不良事件发生的一个重要原因。因此，除了应保证合理的护患配比，还应加强对患者全面、综合的评估。在患者进入AICU后，选择合适的评估工具、动态评价患者生命体征、血氧饱和度、意识状态、营养状况、皮肤状况、管道情况等，尤其注意老年患者、BMI＜18.5、传统手术治疗、管道数量较多患者的评估，尽早识别引起护理不良事件的高危因素。

（4）皮肤护理：对于BMI较低、明显消瘦的患者，应注意其骨隆突部位的护理，适当增加翻身次数，保持床单位整洁、干净，及时清理患者大小便，避免肛周皮肤处于潮湿状态。此外，遵医嘱通过鼻饲、静脉补充的方式加强患者营养。

（5）管道护理：增加对传统手术、BMI较低、意识状态不清醒及老年患者的关注，当患者出现情绪不稳、躁动征象，应及时进行肢体约束，妥善固定患者敷料，注意约束带的使用不影响血液循环，同时检查是否存在导管刺激，以免患者活动造成非计划性拔管，若患者出现异常表现时，及时处理因管道导致的呼吸异常、低血压等。

综上所述，AICU患者护理安全事件受多种因素综合作用，医院应构建专科化的风险管理团队，完善信息化风险预警制度，进而形成和谐的医护患风险共同体，此外，护理人员应培养护理风险意识，针对传统手术、营养状况较差、意识状态不佳、管道数量较多的老年患者应加强警惕，给予预见性护理干预，尽可能规避护理安全事件的发生。