同侧甲状腺髓样癌合并乳头状癌一例报告

贾万优，唐 晓，吴华杰，蒋薇薇，刘红莉，费继敏

(云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附属医院 1.头颈外二科 2.门诊部，云南 昆明 650118)

1 病例

患者，女，55岁。患者因“彩超发现双侧甲状腺肿物两年余”入院，行甲状腺细胞学穿刺结果示：(右侧甲状腺)少许细胞有异型，恶性待排。超声结果示：甲状腺左侧可见3×3×3 mm和右侧2×2×3 mm的包块。降钙素40.9 pg/mL(0～18 pg/mL)，血清促甲状腺素 5.14 uIU/mL(0.27～4.20 uIU/)。既往无个人辐射暴露史和甲状腺癌家族史。在我院行甲状腺全切和中央区淋巴结清扫术，术后病检结果示：左侧甲状腺为多灶乳头状微癌合并髓样癌(HE(hematoxylin-eosin staining，苏木精-伊红染色)见图1；免疫组化见图2)；右侧甲状腺及峡部符合乳头状微癌；中央区有淋巴结转移。术后患者接受左旋甲状腺素钠的内分泌抑制治疗。

图1 左侧甲状腺包块HE染色(4×10)

图2 左侧甲状腺包块免疫组化及分子检查结果

2 讨论

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐年增加，甲状腺乳头状癌合并髓样癌(papillary-medullary thyroid carcinomas，PTC-MTC)同时发生时大多分别发生在双侧甲状腺腺叶，发生在同一甲状腺腺叶的尚十分罕见[1]。甲状腺癌的发病可能与外照射引起染色体断裂并进一步导致基因突变或重排和抑癌基因功能丧失有关。BRAF突变(BRAF mutation gene，BRAF突变基因)是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinomas，PTC)最常见的基因突变[2]，而RET基因(RET proto-oncogen，RET原癌基因)重排被认为是甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinomas，MTC)最常见的基因突变[3，4]。所以对于PTC-MTC的发病机制笔者有以下猜想：(1)单一基因的突变，由于RET基因的异常表达并不局限于MTC，在约20%～40%的PTC中也可以见到RET基因的异常表达。RET基因突变不仅会导致MTC，还可以诱发PTC[5]。(2)同时存在BRAF和RET两个基因的突变。由于患者的经济因素等原因，本次患者未做基因筛查[4]。所以未能证实本次猜想是否符合碰撞学说、“劫持学说”、局部作用学说、干细胞学说的其中哪一种[6，7]。；同时也未能根据其突变位点进行危险分层，制定个体化治疗措施[4]。

甲状腺癌的发病率虽然逐年增加，但一般都缺乏典型的临床症状，所以很大一部分原因是由于超声检查、和超声引导下的细胞学穿刺的发展提高了其检出率。但是根据2014年的一项荟萃分析发现，细针穿刺(fine needle aspiration，FNA)细胞学的MTC检出率在12.5%到88.2%之间，估计灵敏度为50%。在MTC的术前诊断中，仅用FNA细胞学检查是有局限性的，因为多达三分之一的MTC患者的细胞学检查结果既不能证实也不能确定诊断。但根据有的学者认为只要甲状腺结节细胞学诊断或怀疑MTC，或者临床病史提示MTC的可能性，应该行MTC的特异性诊断标志物进行常规筛查[8]。本次病例的术前降钙素的水平增高了2.27倍，所以虽然细胞学穿刺主要考虑甲状腺乳头状癌，但是加做FNA洗脱或者分子分析是很有必要的。术前未能诊断MTC可能会延误治疗，导致甲状腺切除和淋巴结清扫范围不足，以及错过MEN2相关性甲状旁腺疾病和嗜铬细胞瘤(危及生命的肾上腺病理)的术前识别，从而对患者预后产生不利影响。因此，术前诊断MTC，为MTC患者提供准确的手术方式是非常必要的[8]。

任何一种肿瘤的确诊都是依赖于病理检查。MTC-PTC同时存在于同一甲状腺腺叶的病例诊断十分困难，因二者在病理表现上不易区分。在该例病例中做了两次免疫组化才确诊。PTC和MTC的区别主要靠免疫组化去分辨。所以病理诊断在MTC和PTC同时存在时变得尤为重要。所以如何提高术前筛查和诊断，做到合理而有效的切除范围，使患者更为获益。

最后不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特征、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。对于同一侧甲状腺出现两种不同的病理类型的治理方法，因为PTC和MTC来源于不同的细胞发展而来，其术后治疗的监测手段也有所不同[9]。同时根据相关临床统计发现PTC的存在并不会影响MTC的预后[6]。所以现目前我们主要根据不同的病理类型，采取各自的术后管理和治疗措施。目前该患者术后1、3月随访未见明显的复发和转移。