小剂量尿激酶与双联抗血小板聚集治疗超溶栓时间窗急性轻型脑梗死患者疗效观察

张永顺，温倩茹，陈文勇

(东莞市东部中心医院 神经内科，广东 东莞 523573)

脑梗死属于临床上较为常见的疾病，占我国卒中的69.6%～70.8%[1]。急性轻型脑卒中是指NIHSS评分≤3分的患者。轻型缺血性脑卒中是缺血性脑卒中常见的类型，其起病时症状轻微，溶栓治疗存在的颅内出血风险，考虑到溶栓治疗的风险/效益比不高，既往大部分重要的静脉溶栓试验研究将轻型缺血性脑卒中排除在外。近年来一系列病例对照研究显示急性轻型缺血性脑卒中患者可以受益于时间窗内静脉溶栓治疗，并且颅内出血的风险并不会增加[2-4]。本次研究对发病6～24 h的急性轻型脑梗死患者，采用小剂量尿激酶序贯双联抗血小板治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年10月-2021年8月收治发病6-24h急性轻型脑梗死患者100例作为研究观察对象，根据患者随机分为对照组(n=50)和观察组(n=50)。纳入标准：(1)年龄40-75岁；(2)符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南制定的缺血性脑血管病的诊断标准；(3)入院时基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)评分≤3分。

排除标准：(1)心源性脑栓塞；(2)既往颅内出血病史，(3)其他病理性脑疾患，如血管畸形、淀粉样脑血管病者等；(4)发病2周内使用过抗凝药物者；(5)发病前3个月内内脏大手术或3个月内有计划手术者；(6)血小板减少、贫血、肿瘤患者。

1.2 研究方法

治疗方案：观察组予20U单位尿激酶+生理盐水100 mL连续静滴5 d，后予阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg Qd口服16 d，后改用阿司匹林或氯吡格雷长期二级预防治疗。对照组予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗21 d后改用阿司匹林或氯吡格雷长期二级预防治疗。如治疗过程中发现出血倾向应立即停药并给予相应的治疗。如出现其他严重并发症则立即中止治疗，不列入统计学分析。

1.3 观察指标

(1)依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，对2组患者治疗前、治疗7 d、14 d、21 d后的神经功能进行评估，评估患者神经损伤程度，分值越高表明患者神经功能损伤越严重。有效：治疗后NIHSS评分下降≥90%；一般有效：治疗后NIHSS评分下降18%～45%；无效：治疗后NIHSS评分下降≤17%。有效、一般有效之和为总有效率。

(2)对比2组患者治疗前、治疗7d后的血清因子：同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、胶质纤维酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平差异。

(3)治疗后 21 d、90 d分别用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评定生活质量，mRS≤1分为预后良好 ，mRS≥2分为预后不良。

(4)对照2组患者早期神经功能恶化的发生率，早期神经功能恶化定义为：起病72 h内NIHSS评分增加≥4分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者7 d、14 d、21 d后治疗效果比较

治疗前、治疗7 d、14 d、21 d后，2组患者NIHSS评分比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后NIHSS评分比较

2.2 2组患者mRS评分、神经功能恶化发生率比较

治疗前，2组患者mRS评分比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，治疗21 d、90 d后，观察组mRS评分明显优于对照组(P<0.05)，观察组早期神经功能恶化发生2例占4.0%，对照组10例占20.0%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者mRS评分、神经功能恶化发生率比较

2.3 2组患者治疗前、治疗7d后血清因子水平比较

治疗前2组患者Hcy、GFAP、NSE水平比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者Hcy、GFAP、NSE水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者血清因子水平比较

3 讨论

急性脑梗死公认的最有效治疗方法为溶栓治疗，其目的是挽救缺血半暗带。缺血半暗带发展为不可逆性损伤的时间称为“溶栓治疗时间窗”，溶栓治疗受时间窗限制。因超时间窗大剂量静脉溶栓治疗出血风险增大，故至今不主张推广使用。对未能进行静脉溶栓或机械取栓的患者能有效阻止新血栓形成、促进侧枝循环，是恢复半暗带脑组织功能、促进神经功能恢复的关键措施之一。近年来国内关于小剂量尿激酶治疗超溶栓时间窗脑梗死及短暂性脑缺血发作的临床研究，均证实小剂量尿激酶治疗可获得显著疗效且安全性好[5]。

尿激酶是一种类似胰蛋白酶的比氨酸蛋白酶，对纤溶酶原具有裂解、催化作用，使其变为纤溶酶，能降解凝血因子和纤维蛋白凝块，从而起到溶解新鲜血栓的作用。它最大的不良反应为出血，但尿激酶半衰期短、代谢快，小剂量应用安全性较高。本研究结果显示观察组治疗7 d、14 d、21 d评分比较，差异不具有统计学意义[6]。

观察组患者治疗7d后血清因子水平低于对照组。Hcy是引起动脉粥样硬化及脑卒中发生的高危因素，当Hcy升高，会使受累血管增多，降低血管代偿能力，加重神经功能的缺损；GFAP是反应神经功能损伤的重要指标，当神经组织出现损伤，会导致GFAP水平快速升高；NSE作为神经系统的标志物，其水平高低能够反应患者神经损伤的程度。分析其原因在于小剂量尿激酶联合他汀等药物可通过降低Hcy、GFAP、NSE的水平，促进患者的神经功能恢复，改善急性轻型脑梗死患者的预后。

综上所述，急性缺血性轻型脑梗死在常规治疗的基础上采取小剂量尿激酶治疗，延长使用时间窗用于超溶栓时间窗脑梗死患者，能有效降低早期神经功能恶化发生率，改善患者90 d神经功能预后，降低致残率和致死率，安全性较高。