采用CT三期增强扫描评估肾透明细胞癌术前T分期的准确性研究

2022-02-22王志芳

中国CT和MRI杂志 2022年3期

王志芳

濮阳市油田总医院放射科(河南濮阳 457001)

肾癌为肾脏最常见的恶性肿瘤，其病理不同，临床分型也不一样，以肾透明细胞癌在临床中最为常见，是起源于远端肾小管上皮细胞，好发于中老年人，由于其血管丰富，在早期就可出现肺、骨转移，也可直接蔓延或经淋巴结转移[1-2]。在临床上其治疗主要以外科手术治疗为主，而肿瘤的TNM分期不一样，其手术治疗的方式也存在着很大的差异，尤其是T分期对患者手术治疗以及预后评估有着重大的参考价值[3-4]。因此，本文采用通过收集肾癌患者临床及影像学的资料，分析在患者术前分期中CT三期增强扫描的使用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2017年3月至2019年10月收治的177例肾透明细胞癌患者临床资料，所有患者均经手术病理证实。男91例，女86例，年龄30~78岁，平均年龄为(56.23±6.87)岁。临床表现：无痛性肉眼血尿、包块、腰痛等，有患者无明显临床症状，在体检时发现。所有患者均进行常规CT及CT三期增强扫描检查。

纳入标准：患者所有的临床资料、病理资料、影像学资料完整；所研究对象均知晓并同意本次研究；无相关检查禁忌证患者。排除标准：依从性不佳者；有其他严重心、肝、肾等疾病者；合并有其他肾脏疾病者。

1.2 方法

1.2.1 CT检查检查仪器为PHILIPS Brilliance iCT 256层螺旋CT进行扫描。扫描参数：扫描层厚、间距均为2.5mm，管电压及管电流分别为110kV、200mA。扫描部位：腹部首先进行平扫，完成平扫后进行三期增强扫描。皮质期扫描使用触发扫描，ROI区域，其阈值为100HU。使用高压注射器经肘静脉注入碘海醇[300mg(Ⅰ)/mL]50mL，流率3.5mL/s后，同期使用相同流率注射20mL生理盐水，在60s、180s后对患者进行实质期以及排泄期的扫描，完成扫描后由专业医生进行评估。

1.2.2 肿瘤分期原发肿瘤T分期标准[5]：T0期，在患者体内无原发肿瘤证据；T1期：病灶仅在肾脏内生长，肿瘤最大径为≤7cm，T1a：病灶仅在肾脏内生长，肿瘤最大径为≤4cm；T1b：病灶仅在肾脏内生长，肿瘤最大径为＞4cm且≤7cm。T2期：肿瘤局限在肾脏内，最大直径为＞7cm；T2a期：肿瘤局限在肾脏处，最大直径为＞7cm且≤10cm；T2b期：肿瘤局限在肾脏处，最大直径为＞10cm。T3期：患者肿瘤逐渐侵犯到大静脉或者是其肾周围组织，没有超过肾周筋膜，对同侧的肾上腺并未造成侵犯；T3a：肿瘤对肾静脉以及分支的的肾段静脉均有侵犯，或侵犯肾盂肾盏系统，侵犯范围未超过Gerota筋膜；T3b：肿瘤已经对横膈以下的下腔静脉出现侵犯现象；T3c期：横隔以上的下腔静脉以及腔静脉壁均受到一定程度的侵犯。T4期：肾周筋膜以及其同侧肾上腺均受到侵犯。

1.3 观察指标对患者所得图像进行分析，以病理检查结果为基准，了解CT对肾透明细胞癌患者T分期准性。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。采用Kappa检验进行相关性分析，K≥0.75认为一致性较好。

2 结果

2.1 病理结果经手术后病理检查，97例肾透明细胞癌患者T1a期45例，T1b期22例，T2a期27例，T2b期12例，T3a期48例，T3b期9例，T3c期8例，T4期6例。

2.2 CT对肾透明细胞癌患者T分期准性CT检查对肾透明细胞癌T1a、T3b、T3c、T4分期均无高估、低估情况，T1b期高估4例，T2a期3例，T2b期3例，T3a期高估1例低估9例，经Kappa检验K=0.845提示两者一致性好(P＞0.75)，见表1。

表1 CT对肾透明细胞癌患者T分期准性(例)

2.3 图像分析CT表现：平扫不均匀低密度肿块，增强可见不均匀强化，在病灶皮质期最明显，其强化程度与邻近肾皮质相近或更高，排泄期肿瘤强化密度明显下降。当肿瘤累及肾盂、肾盏时，排泄期可见肾盂、肾盏破坏。当肿瘤出现远处转移时，常见到肾静脉、下腔静脉内栓子形成。肾门周围及腹主动脉旁淋巴结肿大。在本研究中84.45%(150/177)患者肿瘤部位位于肾上极，肿瘤直径在5~15cm，轮廓欠规整，大部分边缘较清晰，当肿瘤较大突破肾被膜时可致肿瘤边缘模糊不清。肾包膜受侵71例，肾静脉癌栓19例，下腔静脉癌栓11例，肾周脂肪受侵45例，肾窦脂肪受侵20例，肾周筋膜受侵11例。

2.4 病例分析CT平扫示：右肾下极见类圆形软组织结节影(图1)，其内见点状钙化影(图2)，病灶大小约24mm×28mm，CT值约24HU，增强扫描动脉期显著强化(图3)，静脉期强化程度减低(图4~图6)，延迟期呈低密度改变(图7~图8)。

3 讨论

在目前临床上对于肾透明细胞癌手术治疗后评估主要是通过患者术后的病理分期(TNM分期)进行评估，TNM分期是通过患者的肿瘤大小、与周围组织结构关系、淋巴结换转移以及远处转移情况进行分期，因此，与患者的预后有着密切的关系[6-7]。在以往文献以及分期标准中都强调了肾周、肾窦脂肪、下腔静脉壁受侵程度对肿瘤预后的重要性[8]。Kim等[9]提出，肿瘤T分期越高，其10年生存率越低，T4患者生存率仅为12%。

在手术前使用CT三期增强扫描可对肾透明细胞癌患者T分期进行评估[10]。在文献[11]中提出，患者肾包膜、肾窦和(或)肾周脂肪、肾周筋膜情况与T3a分期密切相关，如果肿瘤位于肾包膜内患者预后情况良好，在5年生存率可高达90%。随着影像学技术的不断发展，多层螺旋CT(MSCT)的出现，扫描更快、分辨率更高，优于传统常规CT，且通过三期增强扫描，可了解患者肾皮质期、实质期、排泄期情况，使用强大的后期图像处理功能可更准确地反映出患者肾脏病变的CT特征，了解其强化特点以及肿瘤内血管血供情况，更能清楚反映出肿瘤与周围组织关系，可为肾透明细胞癌术前T分期提供重要参考依据，对患者预后有重大影响[12]。在本研究中，将CT增强扫描对患者术前分期情况与手术病理结果进行比较发现：CT检查对肾透明细胞癌T1a、T3b、T3c、T4分期均无高估、低估情况，T1b期高估4例，T2a期3例，T2b期3例，T3a期高估1例低估9例，经Kappa检验K=0.845提示两者一致性好(P＞0.75)。影响CT诊断结果主要为T3a期，在以往许多研究中均认为，CT检查存在低估TNM分期的可能，本研究中，低估或高估情况为11.29%(20/177)，其中55.00%为低估，与以往文献观点一致性高，在55.00%低估中均与T3a期相关[13]。结合以往文献分析，影响CT分期是由于其未能对肾包膜受侵程度作出准确判断，这和有些患者体内肿瘤在CT检查中为向外部凸入患者的肾周脂肪内，但是其表面却无明显受侵表现有关，如果此时患者肿瘤周围有结节状凸起则易被误诊为T3a期[14]。此外，如果患者的肾周脂肪层较薄也无法准确观察出肾周侵犯情况，此情况与患者手术方式选择无太大联系，但与患者预后关系重大。在患者肾周间隙有强化结节、条索状高密度影则提示为有肾周脂肪侵犯可能，而较大的肿瘤以及周围有不规则征象时，出现肾周侵犯可能性更高[15]。