正念冥想联合eCBTI干预孕妇睡眠障碍的研究

蔡 悦,唐莉玲

(徐州医科大学附属淮安医院/淮安市第二人民医院,江苏 淮安 223001)

妊娠作为一种强烈的应激反应，对孕妇各系统器官造成一系列的适应性生理和解剖改变[1]。此外出于对胎儿健康、经济负担的担忧以及面临家庭、社会及自身角色转变的压力等因素，大部分孕妇在妊娠期间可出现不同程度的健康问题。睡眠障碍为孕妇最常见的健康问题之一，表现为失眠、打鼾、夜间觉醒次数增多、睡眠呼吸紊乱等[2]。据相关流行病学调查数据显示，约76%的孕妇具有睡眠障碍问题，孕中晚期者伴有睡眠障碍的比例甚至高达80%[3-4]。长期的睡眠障碍可对孕妇的心理状态、生活质量造成影响，严重者甚至影响分娩结局，造成早产、流产等。因此如何采取有效的干预措施，改善孕妇睡眠质量一直为临床工作者所关注的重点。正念疗法是临床上常用的治疗心理问题的有效方式，近年来其在孕妇睡眠障碍治疗中的应用效果也初步得到验证[5]。在线失眠认知行为治疗(e-aid Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，eCBTI)为临床上常用的治疗失眠患者的有效治疗模式，但是其用于睡眠障碍孕妇的相关研究在我国鲜见报道。本研究观察了正念冥想联合eCBTI对孕妇睡眠障碍的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄18～34岁；②孕周≥13周，规律于淮安市第二人民医院进行产检且在妊娠5～12周时完成初次产检；③匹兹堡睡眠指数(PSQI)[6]评分>7分；④单胎妊娠；⑤孕妇具备正常的读写理解能力，意识清楚，能够配合研究独立完成问卷调查；⑥孕妇在当地连续居住时间≥1年。

1.2排除标准 ①评估具有早产风险及同时合并妊娠期相关疾病者；②存在药物依赖或近6个月内曾服用过抗焦虑、抗抑郁等精神类疾病药物者；③具有自杀倾向或同时患有严重精神类疾病无法配合研究者；④近1年内曾参与过冥想课程、分娩瑜伽或认知行为治疗等干预治疗者。

1.3一般资料 选取2020年7月—2021年1月在淮安市第二人民医院门诊就诊的伴有睡眠障碍的孕妇62例，均符合上述标准，孕妇均已签署知情同意书，并表示对研究内容理解。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。将孕妇随机分为观察组和对照组各31例，2组孕妇的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组伴有睡眠障碍孕妇的一般资料比较

1.4干预方法 所有孕妇均予以完善相关检查，予以产前检查、健康教育、临产指导以及并发症预防等常规门诊健康管理。

1.4.1对照组 由接诊医师对产妇进行正念冥想技术指导。①放松身体：该阶段5 min，嘱孕妇取坐姿或仰卧位，以不困倦和想入睡为标准，闭上双眼，依次放松额面部、上肢及躯干、腹部、下肢及脚趾，指导孕妇感受随着放松部位的改变而发生的血液流动变化，感觉到身体轻松、舒适、温暖。②调节呼吸：该阶段5 min，指导孕妇对呼吸节奏进行调节，由1→10，10→1默数呼吸次数，将呼吸节奏由浅快呼吸调整至深长平稳呼吸。③聚焦练习：该阶段时长10 min，指导孕妇自行选择一幅感到愉悦的画或画面仔细观察。随后指导产妇在脑海中冥想出该画面的具体细节，指导其开启想象，想象自己处于画面中，并对景象向往，直至感到安定、愉快。正念冥想训练每日1次，每次约20 min，连续进行6周，期间由专职护士通过电话、微信等方式了解孕妇的练习情况及心得体会，并全程监督。

1.4.2观察组 在予以正念冥想训练的基础上，基于微信的第三方平台对孕妇实施eCBTI。

1.4.2.1成立eCBTI小组 首先成立包括主治医师、责任护士以及精神科医师在内的eCBTI小组，所有小组成员均经eCBTI相关知识及技术统一培训并考核及格，具备eCBTI的干预能力。孕妇入组后由小组成员收集孕妇的基本情况、临床资料，评估孕妇的睡眠障碍程度，实施针对性的治疗管理计划。由责任护士指导孕妇书写睡眠日记，指导其记录自身每小时的活动和睡眠情况，记录的睡眠指标包括入睡潜伏期、睡眠时间、觉醒次数、在床时间以及睡眠效率，以24 h为单元，连续记录1周。

1.4.2.2eCBTI干预 ①认知重建：每周末由责任医师通过微信进行沟通，根据孕妇个人情况进行针对性认知干预，矫正孕妇当前存在的不良睡眠认知和态度，为孕妇重建积极正确的睡眠信念及态度。②睡眠卫生教育：建立微信群，由责任护士每日对孕妇采取视频直播、健康推文及视频推送的方式进行时长约10 min的睡眠卫生教育，内容循序渐进。指导孕妇进行规律睡眠作息，禁止摄入咖啡、酒精等刺激性物质，睡前可进行规律运动，维持一个舒适的睡眠环境等，纠正孕妇存在的不良睡眠卫生习惯，在微信群里彼此鼓励共同养成良好睡眠习惯。③放松疗法：采用渐进式肌肉放松法，指导孕妇按照指导语先逐步绷紧身体肌肉，再依次按节奏一一放松各部位肌肉，使孕妇充分感受自身肌肉绷紧和放松状态，通过感受之间的差异掌握身体放松的感觉。④刺激控制法：根据孕妇的个人情况进行针对性的刺激控制干预，具体程序如下：要求孕妇仅可在睡意来临时上床睡觉→不允许在床上做一些如玩手机、打电话等与睡眠无关的活动→若在床上15 min仍未能入睡，则需离开床铺，可下床进行一些轻松的活动，当睡意再次来临时方可回到床上→若二次回到床上仍未入睡，则继续重复以上步骤→每天的起床时间必须固定。刺激控制干预的每周周末由小组成员与孕妇进行线上沟通交流，了解孕妇在刺激控制干预中所遇到的困难，为其解决困难并根据孕妇具体情况及时调整干预方案。⑤睡眠限制：根据孕妇的个人睡眠效率限制其在床时间，指导孕妇根据记录的睡眠日志，计算自身睡眠效率。若孕妇连续5 d的睡眠效率≥85.00%，则下周可增加15 min的在床时间；若孕妇连续5 d的睡眠效率<80.00%，则下周应减少15 min的在床时间；若孕妇连续5 d的睡眠效率维持在80.00%～84.99%之间，则下周在床时间维持不变。由责任护士每日通过微信收集孕妇eCBTI干预的相关回馈并记录，每周末与小组成员对各孕妇的干预效果进行讨论，并制定下周的干预方案，所有孕妇均进行为期6周的eCBTI干预。

1.5观察指标

1.5.1睡眠情况评价 干预前后分别采用PSQI评分以及睡眠客观参数对孕妇的睡眠障碍情况进行评价。PSQI量表包括入睡时间、睡眠效率、睡眠持续时间、睡眠质量、睡眠药物使用、日间功能障碍以及睡眠障碍在内的7个评价因子共18个评价条目，PSQI量表总得分为21分，分数越高表示孕妇的睡眠障碍程度越严重。采用心肺耦合睡眠质量评估系统对2组孕妇干预前后的睡眠潜伏期、在床时间、总睡眠时间以及睡眠效率进行记录。

1.5.2心理状态评估 采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对2组孕妇干预前后的心理状态进行评估。SAS、SDS均为同时包含正性条目、负性条目共20条评价条目在内的自评量表，每个条目均采用4级评分法评价，负性条目按照1～4分计分，正性条目按照4～1分反向计分[7-8]。SAS量表含15个负性条目及5个正向条目，SDS量表则含负性条目、正性条目各10条。20个条目计分相加为得分粗分，查表即可将粗分转换为标准分即总分，总分越高表示孕妇的焦虑/抑郁程度越严重。

1.5.3自我效能评价 采用一般自我效能感量表(GSES)对2组孕妇干预前后的自我效能进行评价，GSES量表共包括10个评价条目，每个条目采用4级评分法(1～4分)，1分为极不符合、2分不符合、3分为符合、4分为极符合，GSES量表满分为40分，分数越高表示孕妇的自我效能水平越高[9]。

2 结 果

2.12组孕妇睡眠情况比较 干预6周后，2组PSQI评分均明显低于干预前(P均<0.05)，睡眠潜伏期、在床时间均明显短于干预前(P均<0.05)，总睡眠时间、睡眠效率均明显高于干预前(P均<0.05)，且观察组各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组伴睡眠障碍孕妇干预前后睡眠情况比较

组别例数总睡眠时间/min干预前干预6周后睡眠效率/%干预前干预6周后对照组31251.33±60.23288.78±59.28①55.10±10.2767.38±9.27①观察组31249.39±53.23348.37±33.28①②52.39±9.8884.38±4.93①②

2.22组孕妇心理状态比较 干预6周后,2组SAS和SDS评分均明显低于干预前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组睡眠障碍孕妇干预前后SAS、SDS评分比较分)

2.32组孕妇自我效能水平比较 干预6周后，2组GSES量表评分均明显高于干预前(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组伴睡眠障碍孕妇干预前后GSES量表评分比较分)

3 讨 论

女性妊娠期由于生理激素的波动以及胎儿活动、腰背痛、腿部不适的身体因素等多种原因，大多数孕妇伴有不同程度的睡眠障碍，其中孕中晚期发生率最高。有研究指出，孕期的睡眠障碍和不良情绪可对孕妇及胎儿造成较大的影响，导致不良分娩事件发生[10-11]。Reutrakul等[12]认为睡眠障碍不仅是一个妊娠期不良应激反应，同时也是一个应激源，能够刺激孕妇的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的活性，激活机体促炎性系统，导致机体内的C反应蛋白、白细胞介素-6等炎性因子水平大幅度上升，最终导致妊娠不良结果的发生。此外，睡眠障碍能够影响孕妇对疼痛的耐受能力，增加其对疼痛等躯体不适的敏感度，进而影响孕妇的情绪，使其产生焦虑、抑郁等负性情绪，生活期望值降低，增加产后抑郁及其他精神障碍疾病的发生率，且可能影响胎儿的生长发育[13-14]。因此孕妇及胎儿的健康与发育与睡眠质量密切相关，如何采取有效的干预措施改善孕妇的睡眠质量一直为产科临床工作者所关注的重点。

正念冥想是正念治疗系统中的一项重要训练，主要通过指导患者从感知身体知觉开始，到感知躯体不舒适状态的过程，从而对自身的想法、思维等进行感知。肖超群等[15]研究指出，正态冥想训练能够提高围绝经期妇女对自身生理情况的真实感知力，进而增强其自我控制能力，产生积极情绪，并及时地对自身的身体能力做出正确判断，能够有效提高其自我效能，进而对睡眠质量形成积极影响。近年来，正念冥想训练被逐渐应用于妊娠妇女的情绪问题及睡眠障碍临床干预中，在孕妇焦虑、抑郁以及失眠等心理疾病的治疗中显示出较好疗效[16-17]。本研究将正念冥想训练应用于伴睡眠障碍的孕妇中，在干预6周后发现孕妇的心理状态、睡眠情况均显著较干预前改善，说明正念冥想训练在孕妇睡眠障碍、不良心理的治疗中具有重要意义。

CBTI为近年来治疗失眠症的一线非药物治疗手段，通过重建认知、睡眠卫生教育、放松治疗、刺激控制干预以及限制睡眠时间5个环节，改变失眠患者的不良睡眠行为及认知，增强其控制睡眠的自我效能水平，最终有效改善患者睡眠质量及心理症状[18]。近年来CBTI被广大学者应用于多种原因的睡眠障碍治疗中，均取得了显著的效果[19]。但研究也指出，传统的线下面对面CBTI治疗存在经济效益低、人力成本高、治疗费用高等缺点，在慢性睡眠障碍患者的居家治疗中具有较大的限制性，常由于不统一规范的操作导致治疗效果欠佳[20]。随着互联网技术的快速发展以及新媒体在医疗领域的普遍应用，网络化CBTI治疗逐渐兴起。杨璐璐等[21]和李静茹等[22]研究提出，网络化CBTI治疗失眠症患者的临床疗效与面对面CBTI的治疗效果相当，且优于药物治疗。但网络化线上CBTI治疗在孕妇睡眠障碍中的应用研究在国内鲜见报道。本研究将eCBTI应用在妊娠期合并睡眠障碍的孕妇干预治疗中，基于微信新媒体交流平台上，成立eCBTI小组，对每位孕妇进行评估，并根据评估效果制定针对性的线上干预计划。通过一对一的线上指导以及微信群分享监督的方式，能够有效对孕妇的睡眠情况以及治疗进行全程的追踪，并及时收集反馈意见。在进行重建认知、睡眠卫生教育、放松治疗、刺激控制干预以及限制睡眠时间5个eCBTI环节后，发现采取eCBTI联合正念冥想治疗的观察组孕妇干预后的睡眠质量、心理状态以及自我效能水平均显著优于仅仅进行正念冥想治疗的对照组孕妇，说明eCBTI与正念冥想训练有协同作用。笔者认为，eCBTI模式能够在一定程度上增加医患互动频率，使孕妇在家即能获取所需的健康信息和治疗支持，这有利于提高孕妇的治疗依从性以及自我效能水平，增加战胜睡眠障碍的信心。与传统面对面CBTI模式比较，eCBTI能够减少孕妇往返医院治疗的时间及费用，且能够为经济情况较差或地处偏僻地区的孕妇及时接受规范的治疗，使孕妇足不出户即可接受治疗，较大程度地体现了现代医疗的公平性与可及性。因此对于妊娠妇女这一特殊人群，eCBTI干预程序简单、经济成本低、灵活性强，能够为孕妇提供简单、切实可行的治疗服务。

综上所述，采用正念冥想联合eCBTI对孕妇实施干预管理，能够有效改善孕妇睡眠障碍，提高睡眠效率及自我效能水平，缓解焦虑抑郁情绪，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。