加味温脐化湿汤治疗寒湿凝滞型原发性痛经疗效及对血液流变学的影响

龙金桃，郑文兰，黄李梅

(1. 贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2. 贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳 550001;3. 贵阳市第四人民医院,贵州 贵阳 550002)

临床上将无盆腔器质性病变的痛经称为原发性痛经(PD)，占痛经的50%～90%，以伴随经行前后及经期呈现的周期性反复下腹部疼痛为特点，甚至可引起头痛、恶心、腹泻等。PD主要发生于青春期女孩及年轻女性，其中一半患者认为自己的疼痛为中度至重度，并影响她们的日常生活和睡眠质量[1-2]。目前，西医治疗PD的一线药物是非甾体抗炎药与避孕药，此类药物对于及时止痛确有疗效，但远期疗效差，且无法达到根治目的[3]。中医中药治疗PD有独特的优势，通过辨证论治的方法，精准施治，达到标本兼治的目的，且远期疗效好。患有PD的年轻女性大多是气虚、阳虚体质，阳虚则阴寒内生，气虚则血行无力，以致寒湿蕴于内，导致寒湿凝滞证的发病率在PD中医证候中位居前三位[4-5]。故本研究以贵州中医药大学第一附属医院收治的58例寒湿凝滞型PD患者为研究对象，观察加味温脐化湿汤对患者疼痛、痛经症状、血液流变学的影响，为临床古方今用提供客观依据。

1 资料与方法

1.1诊断标准 PD西医诊断参照《妇产科学》[6]，指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量，生殖器官无器质性病变的痛经。中医辨证参照《中医妇科学》[7]和《中医病证诊断疗效标准》[8]PD寒湿凝滞型辨证标准：主症为经行小腹冷痛，得热痛减；次症为伴有形寒肢冷，小便清长，经量少，色紫黯有血块，带下量多，色白质稀；舌脉：舌质黯淡，苔白，脉细或者沉紧。符合主症2项,次症2项或2项以上,结合典型舌脉象即可辨证为本证。

1.2纳入标准 ①符合PD西医诊断标准及中医辨证标准;②年龄15～30岁,病程6个月以上,治疗期间暂无生育要求;③既往月经规律，月经周期(28±7)d，经期3～7 d;④入选前3个月内未接受其他关于本病的治疗;⑤愿意积极配合治疗并能坚持完成治疗疗程，并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤等所致的痛经者;②月经周期不规律者;③合并严重原发性疾病，如心血管、肝、肾和造血系统等疾病以及精神病患者;④对本研究所用中药成分过敏者;⑤近期内有生育要求者。

1.4剔除标准 ①未按规定按时服药或加服其他止痛药物，无法判定其疗效者;②试验过程中，患者生理因素发生改变，如妊娠等;③自行退出试验或失访者;④治疗过程中发生严重变态反应或者严重的不良反应，不适于继续接受临床试验者，但要计入不良反应。

1.5一般资料 本研究通过贵州中医药大学第一附属医院伦理委员会审批(K2019-058)，选取2018年1月—2019年12月就诊且诊断为PD并符合寒湿凝滞型诊断标准者58例，随机分为2组：观察组29例，年龄15～27(20.9±3.3)岁，病程3～7.5(4.70±1.05)年。对照组29例，年龄16～27(20.9±3.2)岁，病程2～7.6(3.50±1.02)年。2组患者一般资料相比差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.6治疗方法 对照组给予止痛化癥片(陕西东泰制药有限公司，国药准字Z20050410，规格：0.6 g/片)口服，3片/次，3次/d。治疗组给予加味温脐化湿汤(广东一方制药有限公司)治疗，组方：麸炒白术30 g，白茯苓、香附、桂枝、炒扁豆各10 g，炒山药、巴戟肉、白果(捣碎)、建莲子(不去心)、当归、川芎、陈皮各15 g。煎服法：将以上药材放入水中煎煮，300 mL/剂，每日1剂，分早中晚温服。2组均在月经来潮前7 d开始服药，连服7 d停药，下次经前7 d重复服用，连续治疗3个月经周期。

1.7观察指标

1.7.1疼痛视觉模拟评分(VAS) 治疗前后进行VAS评分，让患者在标有0～10的刻度表上标出自己腹痛程度所属位置，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为极重度疼痛[9]。

1.7.2痛经症状评分 治疗前后参照《中药治疗痛经的临床研究指导原则》[10]相关标准对痛经症状进行评分，其中经期及其前后小腹疼痛记5分，休克记2分，腹痛难忍、坐卧不宁、冷汗淋漓、四肢厥冷、需卧床休息、影响工作学习、用一般止痛措施不缓解、用一般止痛措施疼痛暂缓各记 1分，腹痛明显、面色白、伴腰部酸痛、伴恶心呕吐、伴肛门坠胀各记0.5分,疼痛在1 d以内记0.5分(每增加1 d加0.5分)。

1.7.3血液流变学指标 2组患者均在治疗前月经来潮48 h内及治疗完成后月经来潮48 h内采集空腹静脉血5 mL置于无菌抗凝管内,经离心后放置于全自动生化血流变分析仪(北京赛科希德血流变SA-9000)，测定血液流变学指标，包括全血黏度(1/s)、全血黏度(5/s)、全血黏度(50/s)、全血黏度(100/s)、全血黏度(200/s)、血浆黏度。

1.7.4疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]和《中药新药临床研究指导原则》[11]制定疗效评定标准。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。痊愈:小腹疼痛及伴随症状消失,疗效指数≥90%；显效:小腹疼痛明显减轻，伴随症状基本消失，70%≤疗效指数<90%；有效:小腹疼痛减轻,伴随症状好转,不影响工作及日常生活，30%≤疗效指数<70%；无效:小腹疼痛及伴随症状无改善，疗效指数<30%。

1.7.5不良反应 记录2组患者在服药期间因药物所致的皮疹、呕吐、腹泻等不良反应。

2 结 果

2.1VAS评分比较 治疗3个月经周期后2组VAS评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组寒湿凝滞型原发性痛经患者治疗前后VAS评分比较分)

2.2痛经症状评分比较 治疗3个月经周期后2组痛经症状积分均较治疗前明显下降(P均<0.05)，观察组积分下降较对照组明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组寒湿凝滞型原发性痛经患者治疗前后痛经症状积分比较分)

2.3血液流变学指标比较 2组治疗后不同切变率全血黏度及血浆黏度均较治疗前明显降低(P均<0.05)，观察组各项指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组寒湿凝滞型原发性痛经患者治疗前后血流变学指标比较

2.4综合疗效比较 治疗3个月经周期后，观察组总有效率为93.1%，对照组总有效率为82.8%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组寒湿凝滞型原发性痛经患者治疗3个月经周期后综合疗效比较 例(%)

2.5不良反应 2组患者在药物治疗期间，均未出现明显的消化道不良反应及变态反应。

3 讨 论

PD是妇科常见的影响青年女性健康及生活质量的疾病，近年来研究发现与该病的发生与前列腺素、β-内啡肽、血液流变学等因素有关[12]，PD患者 多存在高黏滞血症，可以导致子宫血液循环障碍，血液流动性异常，进而使经血排出不畅，产生痛经[13]。中医学认为，痛经病位在胞宫、冲任，总病机不离“不通则痛”“不荣则痛”两方面。《素问·调经论》云:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”指出寒邪凝滞是导致经脉不通的重要病因。若寒邪凝滞于胞宫、冲任则可导致经血排出不畅，“不通则痛”。当代的年轻女性在夏季喜居于空调房内，且喜食寒凉之品，导致脾胃运化失职，湿浊内生；冬季穿着单薄，该藏不藏，耗散阳气，胞宫失于温煦，以至于临证时寒湿凝滞型痛经为多见。

本研究以寒湿凝滞型PD患者为研究对象，观察温脐化湿汤治疗的效果。温脐化湿汤原方来自《傅青主女科》，基本方药为白术、白茯苓、扁豆、炒山药、巴戟肉、白果、建莲子(不去心)，为了加强行气止痛、健脾除湿的功效，在原方基础上加入香附、川芎、当归、桂枝、陈皮。方中白术为君，燥湿以利脐腰之气，茯苓、陈皮合用健运脾气以化湿邪，加强白术功效又可防湿久化热；巴戟天温肾阳解少腹冷痛，以白果为引，使巴戟天之甘温入任脉，温化寒湿；山药、白扁豆、莲子(不去心)健脾益气利湿，固护冲脉；香附为血中气药，理气调经，气行则血行；桂枝温经助脾阳而化寒湿。许雪梅[14]运用温脐化湿汤治疗寒湿凝滞型痛经45例，有效率为93.3%，本研究结果与之相似。郑丽转等[15]用温脐化湿汤治疗寒湿凝滞型子宫腺肌病疼痛的患者，有效率为94.12%，证实温脐化湿汤可明显减轻疼痛。

本研究结果显示观察组有效率高于对照组，提示加味温脐化湿汤切中PD寒湿凝滞证的病机，较止痛化癥片能更有效地改善患者的症状。中医学中的“血瘀”与机体血液流变学状态密切相关，血浆黏度、全血黏度可作为“血瘀”状态评估的指标[16]。本研究中观察组治疗后血液流变指标均显著低于同期对照组。其中1/s、5/s切变率全血黏度反映红细胞的聚集性，值越高则红细胞的聚集性越强，表明寒湿凝滞型PD患者存在血液“浓稠、黏滞”状态，血液流动性差；50/s切变率全血黏度是血液流动性改变的过渡点，目前临床意义尚不明确，但根据此次研究的结果推测该值可能是反映血液黏度的指标；100/s和200/s切变率下的全血黏度值反映红细胞的变形性，值越高表明红细胞变形性越差；血浆黏度是影响全血黏度的重要因素。本研究结果显示该方可降低血液黏滞度，改善血液循环，提高红细胞变形性，使携氧能力增强，从而达到减轻疼痛的作用。现代药理研究表明，白术中的挥发油能通过激活IL-6调节子宫平滑肌收缩，白术醇提取物有较好的抗炎作用，且可通过抑制前列腺素的合成而产生镇痛作用[17-18]；巴戟天中的车叶草苷酸能够改善血液的流动性[19]；莲子心能够抑制血小板聚集，松弛平滑肌[20]，当归、川芎合用为临床常用的调经止痛、养血活血药对，药理研究表明当归、川芎药对中的藁本内酯、洋川芎内酯能够降低血液黏度[21]，香附中的石油醚能够有效抑制子宫平滑肌的收缩，且含有抗痛经活性成分[22]。由此可见这可能是加味温脐化湿汤发挥调节机体血液流变状态的重要原因。

综上所述，加味温脐化湿汤从整体出发治疗寒湿凝滞型PD，具有利湿浊、通任脉、温煦胞宫的作用，可有效改善机体血液的“黏、稠、集、聚”状态，从而调节子宫血液循环，松弛子宫平滑肌，使经血能顺畅排除，通则不痛，且临床用药安全，为古方今用提供了依据。笔者将在以后的研究中进一步佐证该方的作用机制及远期有效性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。