早期活动对心外ICU患者呼吸机相关性肺炎的预防效果

刘 超，陈会娟，李 伟，胡延磊，曹丹丹，王梦豪，孟树萍

ICU的机械通气可以维持有效的气体交换，减少缺血缺氧对脑组织和全身重要器官的损伤，为争取抢救时间和提高抢救成功率奠定基础[1]。然而，长期机械通气会破坏呼吸屏障功能，并增加呼吸机相关性肺炎的发病率[2]。呼吸机相关性肺炎(VAP)是无肺部感染前提下，机械通气治疗48 h后，停止机械通气并拔除人工气道48 h内发生的感染性肺炎，这是机械通气最常见的并发症，也是导致机械通气患者死亡的主要原因之一[3-5]。本研究通过对心外科术后患者早期进行活动干预，评价早期活动对呼吸机相关性肺炎的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年11月至2020年11月在我院接受成人心外科手术患者300例。排除在院外行气管插管者，口咽部、食管、气管外伤或手术者，烧伤、鼻窦炎患者。按气管插管机械通气时间顺序编号，采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组，每组150例。 实验组中男性患者89例，女性患者61例，年龄36～75岁，平均年龄(56.32±10.61)岁。疾病种类：心脏瓣膜病86例，冠心病40例，主动脉夹层19例，先天性心脏病5例。对照组中男性患者92例，女性患者58例，年龄34～75岁，平均年龄(56.08±10.85)岁。疾病种类：心脏瓣膜病88例，冠心病41例，主动脉夹层15例，先天性心脏病6例。患者上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准：年龄 ≥18岁，插管时间及机械通气≥48 h 的患者，无谵妄发生；符合VAP诊断标准；呼吸机相关性肺炎的诊断标准参考美国感染监测系统制定标准:①体温>38℃或<36℃；②外周血白细胞>10×109/L或<4.0×109/L；③气道有脓性痰,并培养出呼吸道病原菌；④肺部出现渗出性体征或听诊闻及干湿性啰音；⑤影像检查肺部出现新的浸润病变或原有病变范围增大；患者或其家属同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准：除不符合上述纳入标准外，具有手术禁忌证者。

1.4 病例分组:患者进入ICU后，及时与患者及其家属沟通，告知病情，并签署各种侵入性治疗同意书。

1.4.1 对照组：采用常规护理方法，同时进行呼吸治疗，并进行适当的基础治疗；各项操作过程中严格遵守手卫生制度和无菌操作原则。

1.4.2 实验组：在对照组的基础上进行早期活动干预。具体方法：①建立早期活动干预小组，对接受过早期活动计划培训的人员，培训内容包括机械通气相关知识、早期活动实施/暂停的标准及评价指标。②早期行动计划结合患者的情况，根据《ICU危重康复评估书》，干预小组评估患者的训练水平，制定康复目标。③对昏迷、不合作的患者，被动肢体和关节活动，每天3次，每次10～15 min；有意识并且能够完成指令的患者每天在床上坐3次，每次20 min；除了二级活动外，对有意识且具有上肢肌力3级或更高的患者，每天坐在床上进行主动抵抗练习；如果患者能够耐受，转移到床旁椅并帮助行走，20分钟/天。训练时间应与正常生理工作和休息时间相对应。④早期活动干预安全保障及暂停标准：经主管医生同意，责任护士床旁协助，康复治疗师指导下进行早期活动干预。

1.5 观察指标：包括各项呼吸指标、呼吸机使用时间、ICU住院时间、VAP发生率、住院费用。拔管失败率。记录患者拔管 7 d 内再次插管的例数，计算拔管失败发生率。 拔管失败指拔管后 7 d 内再插管，当患者拔管后出现：①呼吸频率>35次；②在吸氧浓度不超过50%时血氧饱和度<90%；③心率>140次/min或<50次/min；④收缩压>180 mmHg或<90 mmHg；⑤pH值≤7.15,血氧分压<60 mmHg；⑥出现烦躁不安、大汗淋漓、胸腹矛盾运动等临床症状，若患者在经无创呼吸机辅助呼吸后，以上指标仍不能得到改善，则需要再次进行插管上机。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后呼吸指标比较：干预前，2组患者呼吸频率、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压及氧合指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，各项呼吸指标均有改善，且实验组改善更为显著(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后呼吸指标比较

2.2 2组患者呼吸机使用时间、住院时间及日均住院费用比较:实验组患者呼吸机使用时间为(4.6±1.3)d，低于对照组的(7.2±1.8)d，比较差异有统计学意义(t=15.98，P<0.05)；实验组患者住院时间为(8.9±2.3)d，低于对照组的(13.7±3.2)d，2组比较差异有统计学意义(t=16.61，P<0.05)；实验组患者日均住院费用为(16864.1±2015.3)元，低于对照组的(23654.8±3308.4)元，2组比较差异具有统计学意义(t=10.75，P<0.05)，见表2。

表2 2组患者呼吸机使用时间、住院时间及日均住院费用比较

2.3 2组患者VAP发生率和拔管失败率比较:干预后，实验组VAP发生8例，发生率为5.3%，对照组VAP发生36例，发生率为24.0%，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。实验组拔管失败发生6例，发生率为4.0%，对照组VAP发生21例，发生率为14.0%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

心脏外科患者手术创伤较大，留置有不同类型的管道，手术后需要卧床休息，避免因活动引起伤口撕裂、管道滑脱、心脏不适等情况继而加重病情，当人体肌肉失去活动时，每天会失去约3%的力量，48小时后会出现肌肉萎缩，严重影响患者的康复和生活质量[6]。

近年来随着康复医学的快速发展，国外研究报道早期活动在心外ICU患者的康复中应用越来越广泛[7-8]，但由于我国康复学科发展晚，目前心外ICU患者进行早期活动干预的研究报道较少。本研究对患者进行早期活动干预，结果显示，干预后实验组呼吸指标包括呼吸频率、血氧饱和度、PaO2、PaCO2、 PaO2/ FiO2水平改善情况优于常规治疗组，提示早期活动干预能够有效改善患者的呼吸情况。有研究显示，早期活动有助于维持患者肌纤维结构，避免蛋白质水解的增加和肌肉合成的减少，有效防止肌纤维营养不良并改善神经肌肉功能[9-10]。郑燕梅等[11]对早期活动预防机械通气患者VAP的效果进行研究，结果显示，早期活动可降低机械通气患者VAP的发生率。分析其原因,对照组在重症监护病房患者昏睡/昏迷期间接受常规护理，被动移动肢体和关节，活动方式较为简单，不能满足患者不同康复阶段的需要。因此，除基本措施外，还建议有计划的早期活动[12]，而且应贯穿始终，以防止膈肌萎缩，缩短机械通气时间，从而减少VAP的发生。郭轶男等人[13]探讨了早期活动对ICU机械通气患者通气时间及VAP发生情况的影响，结果表明早期活动增加了患者的肺通气、改善了呼吸肌功能、缩短了机械通气时间，从而降低了VAP的发生率。本研究住院相关指标显示，实验组患者呼吸机使用时间、住院时间、日均住院费用均较对照组明显减少，VAP发生率亦有显著降低。表明早期的康复活动可提高患者的活动耐力，夜间睡眠的质量得以提高；患者呼吸肌得到充分休息，并能逐渐增强自主呼吸的信心，且机械通气时间缩短，也相应缩短了住院时间[14]。

国内大多数ICU对患者的运动治疗基本停留在一、二级水平被动活动，或没有列入常规的治疗，因为担心安全，三、四级运动治疗较少使用[15]。本研究通过循证分析、实践证实了对机械通气患者进行早期活动的可行性与安全性，只要安全管理，机械通气患者早期运动可以实现，并未增加非计划拔管事件的发生率，亦无跌倒、坠床事件的发生。本研究中早期活动方案邀请患者家属在医生、护士、康复师的指导下协助患者完成，在未增加医院感染发生率的同时，减轻了患者的谵妄，不仅让患者及家属的情感得到满足，还能让家属就患者疾病和治疗内容与医生及时交流沟通，充分发挥家庭、社会支持的作用。

综上所述，早期活动能够改善心外ICU患者的呼吸功能，缩短机械通气及住院时间，相应减少住院费用，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，提高患者预后，值得临床推广。