髋关节镜在股骨髋臼撞击综合征诊疗中的应用价值

马甲升，马 涛，马晓军，李航宇，尚小可，李 阳，宫 伟，万 钧，马 军，温 鹏

股骨髋臼撞击综合征(FAI)是髋关节发生骨性关节炎的主要病因之一[1-2],是由于髋部内外部因素引起髋关节解剖结构或者运动方式发生改变,导致髋关节的盂唇和股骨近端相互反复撞击，引起的一系列相关临床症状，临床对此类疾病的认知不足，未引起足够的重视。我院行髋关节镜下微创治疗股骨髋臼撞击综合征(FAI)患者20例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年1月至2018年10月在宁夏回族自治区人民医院采用髋关节镜下治疗股骨髋臼撞击综合征疾病20例的患者为研究对象，男性6例，女性14例，年龄17～73岁，平均(50.3±16.4)岁；病史6天～144个月，平均(29.0±35.9)个月；其中左髋12例，右髋8例。专科查体：髋关节内收外展及内外旋均受限13例，单纯髋关节外展内收受限4例，单纯的髋关节内外旋受限患者2例，单纯外旋受限1例。

1.2 纳入标准及排除标准：①纳入标准，即符合股骨髋臼撞击综合征的患者年龄小于75岁者。②排除标准：严重的局限或者全关节钳夹型患者；各种原因导致的髋臼包容不全；严重的髋骨性关节炎；特殊类型关节炎，如痛风性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等；强直性脊柱炎、严重腰部病变；既往有髋部骨折或手术史患者；过度肥胖者；身体情况极差而不能耐受手术的患者。③禁忌证：开放伤口、表浅感染、明显关节内陷、髋关节融合及较严重的关节破坏等。

1.3 手术方法：全身麻醉满意后，患者仰卧于牵引床上，牵引床中使用的会阴柱直径不得小于20 cm。健侧髋关节外展位放置，患侧髋关节采用伸直、内旋15°，外展15°，前屈15°位。双下肢均处于牵引状态，牵引的程度为髋关节腔内可见真空征，且牵引后的关节间隙需达1 cm左右，将髋关节进行充分内收内旋，特别注意的是，牵引时间一般不能超过2 h。术中采用C臂机透视，确保髋关节已牵开，然后依次建立髋关节的前外侧入路以及前外侧辅助入路。定位前外侧入路时，需将穿刺针平行地面10°～15°并偏向肢体近端，15°偏向后方，经过臀小肌及臀中肌前方穿入关节腔内，注意穿刺针要靠近股骨头侧，避免损伤盂唇及关节软骨。常规髋关节镜探查，然后定位前外侧辅助入路，将关节囊“T”字切开。在入路中反复更换操作器械有可能造成软组织损伤的风险。而利用套管和交换棒等技术是更为可靠的方式之一。首先清理增生充血的滑膜组织，需注意避免清理关节腔内的滑膜皱襞，探查清理结束后，开始修复关节软骨和撕裂的盂唇。若分型为OuterbridgeⅠ～Ⅲ级[3]软骨损伤，则仅清理即可，若为Outerbridge Ⅳ级软骨损伤，可予以关节软骨的微骨折术治疗。若髋臼侧存在髋臼过度覆盖(Pincer 畸形)，需进行打磨，同时进行盂唇修复缝合治疗。探查关节后，可放松下肢牵引，将髋关节屈曲45°，关节镜置入髋关节外周间室，寻找股骨头颈结合部的解剖学异常(Cam畸形)的大小及范围。通过屈髋内旋以及外旋外展可以再现股骨髋臼撞击的过程，以此来判断精确打磨股骨侧骨性隆起的程度。同时尽量恢复股骨头颈区域正常弧度，再次通过屈髋内外旋的检查，并结合透视，判断是否存在撞击的可能及打磨程度。最后对“T”字切开的关节囊予以缝合。

1.4 术后康复:患者术后24 h内予以抗生素预防感染，常规髋部创面处冰敷，围手术期口服艾瑞昔布1周，于术后第1天开始髋关节的康复功能锻炼，进行股四头肌长收缩、髋关节屈伸等训练，同时进行侧卧等锻炼，此时暂避免直腿抬高训练。术后4周可扶双拐下地进行部分负重活动，6～8周逐渐恢复至完全负重活动，术后12周可恢复正常活动，同时逐渐尝试体育运动。

1.5 观察指标:进行髋关节查体以及改良Harris评分系统[4]评估，包括疼痛、功能、畸形、活动度共4个方面，分值>85分者为优，70～85分为良，60～70分为中，<60分为差。对手术前后患者髋关节疼痛程度及功能情况进行VAS[5]、Harris功能评分，对术前与术后1周、1个月、6个月各项指标进行对比。观察并记录术前术后患者的疼痛情况，观察术后并发症等。

2 结果

2.1 术后疗效：20例患者术后随访时间6～12个月，平均(10.9±1.6)个月，患者主观感觉等症状显著改善，髋关节活动度明显改善，术后6个月随访髋关节的活动受限亦改善明显，患者对手术疗效均满意。所有病例均无血管、神经损伤、皮肤坏死以及其他严重并发症发生，无一例中转切开。术后撞击试验均为阴性。

2.2 术后6月Harris、VAS评分：术后6个月随访时，患者Harris评分平均为(90.1±4.0)分，较术前平均提高达38.4分(P<0.05)。末次随访时，VAS评分平均(0.8±0.1)分，较术前平均降低4.9分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。Harris评分和VSA评分在术后1周、术后1个月、术后6个月及术前都进行多重比较，Harris评分及VAS评分术后相关评分均较术前明显改善(P<0.05)，VAS评分术后相关评分之间相比亦明显改善(P<0.05)，Harris评分在术后1个月与术后1周相比有明显改善(P<0.05)，但在术后6个月与术后1个月相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 20例患者术前与术后6个月Harris、VAS评分比较(分，

3 讨论

早些年，髋臼盂唇损伤以及股骨髋臼撞击综合征等疾病未被骨科医生所关注，直到2003年Ganz等[6]率先提出了因为存在股骨近端及髋臼的解剖结构的异常，髋关节在运动过程中可发生髋臼和股骨头颈的不正常撞击，导致盂唇和软骨的损伤，从而导致髋周疼痛或交锁症状的出现，且持续加重，最终发生髋关节的退变，即股骨髋臼撞击综合征。股骨髋臼撞击可分三类[7]：钳夹型(Pincer型)，凸轮型(Cam型)及混合型(Mixed型)。在髋关节镜检中发现，Pincer型和Cam型发生率均较低，分别约占10%、17%，而Mixed型高达73%，并且Cam型的好发部位在12～3点位置，有利于术中定位骨性隆起区。在手术中，我们用磨钻将股骨头颈部骨性隆起磨削成形，修复或切除增生的髋臼边缘骨性隆起以及撕裂的盂唇组织，恢复髋关节“密封圈”结构，消除屈髋内外旋时出现撞击而引起的疼痛。

近年来，股骨髋臼撞击综合征的发病率逐年升高，且有年轻化的趋势[8]。FAI保守治疗不能阻止病情的发展，只能短期内改善疼痛等症状,最终可能会演变成骨性关节炎的结局。随着髋关节镜微创技术的不断娴熟和发展，以及相关配套设备的逐渐完善，促使髋关节镜下治疗疾病的范围逐渐扩大。越来越多的文献报道称[9]，由于髋关节镜是直视下操作，对FAI诊断的敏感性和特异性要明显超越MRI检查。本组研究结果显示，FAI患者的髋关节镜微创治疗后其功能Harris评分显著提高,屈曲90°位髋关节内外旋活动度明显增加，术后随访VAS疼痛评分显著降低，术后Harris髋关节功能评分及VAS疼痛评分与术前相比，髋关节功能改善明显，髋关节疼痛缓解显著。但Harris评分术后6月与术后1月相比，差异无统计学意义。本研究中术后撞击试验均为阴性，未见明显并发症，无血管神经损伤。但仍不可忽视的是髋关节镜手术操作时间比较长，牵引时间较长，加上射频刀的使用，可能造成神经损伤或者神经麻痹，但幸运的是此类损伤均可恢复。

研究显示，对于FAI进行早诊断和早期的干预，有可能避免髋关节骨性关节炎的发生以及后期可能进行的全髋关节置换术[10-12]。虽然髋关节镜手术的并发症轻微，但是仍不可忽视。归纳后有以下六个方面:①血管神经的直接损伤。这种损伤是髋关节镜下操作过程中，器械反复置入可能造成的医源性并发症。②阴部神经及会阴部的损伤。此类损伤的发生率较低，一般能逐渐恢复。尤其在女性患者当中,极度的侧方牵拉移位则可能会损伤会阴，并有可能导致阴道撕裂,而使用衬垫以及加厚会阴柱的厚度可防止这一类并发症。③坐骨神经及腓神经的损伤。髋关节镜术中通常需要牵引，下肢牵引后，通过牵拉神经或者损伤髓鞘从而引起神经损伤,最终导致下肢的放射痛及踝关节背屈无力等症状。有研究显示，维持髋关节的屈曲角度小于10°，可降低坐骨神经的牵拉，在一定程度上能预防此类并发症的发生[13]。④腹腔间室综合征。髋关节镜检查过程中，冲洗液外渗到腹腔间室造成的一系列腹部并发症。⑤医源性损伤。在髋关节镜检查过程中器械和针头等锐器放置时，会导致盂唇及软骨的划伤。⑥其他并发症。包括股骨头缺血性坏死、股骨颈或髋臼缘骨折、血栓栓塞、髋关节不稳、异位骨化等[14]。

综上所述，髋关节镜是一种微创技术，疗效满意、安全有效，值得临床推广应用。