血清TNF⁃α、cTn I、MIF在病毒性心肌炎的诊断效果评估

王伟红 张燕

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是柯萨奇B 组、埃克、腺病毒等病毒感染引发心肌炎症病变的感染性疾病，具有显著的弥漫性和局限性，其具有较强的侵袭力［1⁃2］，对患者心肌功能带来严重损伤且影响心肌细胞代谢功能正常运行，严重可导致心力衰竭或猝死［3］。近年来，VMC 患者人数呈上升趋势，且发病率居高不下。VMC 患者发病前常出现发热、呕吐、腹泻等不良反应，发病后出现心悸、呼吸困难、头晕等症状［4］，其临床症状相对隐匿，常出现漏诊、错诊现象，多数患者预后良好，但存在部分患者病情进展严重，因此，寻求一种合适的确诊方式尤为重要［5］。目前，对于VMC 患者病情诊断大多采用心肌活检，但该方式临床应用受到限制，给患者带来一定程度的创伤，生物学标志物是近年研究热点，能够在VMC 患者诊断和预后发挥有效作用［6］。心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）I是心肌细胞特异标志物，当患者心肌细胞受损严重时，其水平显著上升［7］。肿瘤坏死因子⁃α（tumor ne⁃crosis factor⁃α，TNF⁃α）其水平显著上升具有广泛的生物学活性，被证实与患者机体炎症及免疫水平有关［8］。巨噬细胞游走抑制因子（macrophage mi⁃gration inhibitory factor，MIF）是一种多效能蛋白分子，广泛参与机体多种生理病理过程［9］。目前研究大多采用cTnI 作为临床诊断心肌损伤的标志物，关于TNF⁃α、MIF 水平对VMC 患者诊断效果的研究较少，故本研究旨在为该类患者寻求一种理想的诊断方式，为其预后保驾护航，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将乌鲁木齐第一人民医院2018年5月至2020年5月收治的136 例VMC 患者（观察组）作为研究对象，另选120 例同期来本院进行健康体检的患者（健康对照组）。纳入标准：①均符合1999年我国制定的关于成人VMC 的诊断标准［10］；②均意识清晰，表达能力正常；③均无重要器官疾病或良恶性肿瘤患者；④近期均无急慢性细菌或病毒感染患者；⑤均无血液系统疾病、自身免疫性疾病患者；⑥均无精神疾病患者；⑦均未接受手术或其他治疗；⑧临床资料均完整；⑨患者及家属均知情且签署同意书；⑩研究经本院医学伦理委员会批准通过。排除标准：①有先天性心脏疾病及心脏器官病变；②患有自身免疫性疾病及内分泌疾病；③患有恶性肿瘤；④其他急慢性感染性疾病。观察组中男性81 例，女性55 例，年龄平均年龄（35.69±6.37）岁；健康对照组中男性72 例，女性48 例，年龄，平均年龄（34.57±5.94）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较结果［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 两组患者一般资料比较结果［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients［（±s），n（%）］

组别观察组健康对照组χ2/t 值P 值n 136 120性别男81（59.56）72（60.00）0.005 0.943年龄35.69±6.37 34.57±5.94 1.449 0.149 BMI（kg/m2）26.48±2.39 26.17±2.45 1.024 0.307吸烟史54（39.71）47（39.17）0.008 0.930饮酒史112（82.35）94（78.33）0.655 0.418

1.2 检测方法

使用添加肝素的促凝剂采血管取患者外周静脉血10 mL，以3 000 r/min 转速离心15 min 后将其放置在-80℃环境下分离血清储存待测。采用酶联免疫吸附法检测TNF⁃α 及MIF 水平，试剂盒购自美国R&D Systems 公司，检测仪器为Nanodrop ND2000 分析仪。cTnI 水平采用固相层析免疫法测定，试剂盒由美国uFEKEY 公司提供，仪器为美国贝克曼公司出品的Access 型仪器，所有检测过程均严格按照说明书进行。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，进行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验；采用ROC 曲线检验TNF⁃α、cTnI、MIF诊断VMC 的价值，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者TNF⁃α、cTnI、MIF 水平比较

观察组患者TNF⁃α、cTnI、MIF 水平均显著高于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者TNF⁃α、cTnI、MIF 水平比较结果（±s）Table 2 Comparison of the levels of TNF⁃α，cTnI and MIF between the two groups（±s）

表2 两组患者TNF⁃α、cTnI、MIF 水平比较结果（±s）Table 2 Comparison of the levels of TNF⁃α，cTnI and MIF between the two groups（±s）

组别观察组健康对照组t 值P 值n 136 120 TNF⁃α（ng/L）113.41±15.69 67.28±10.36 27.367 0.000 cTnI（μg/L）0.60±0.15 0.15±0.04 31.872 0.000 MIF（ng/L）68.38±14.49 33.15±5.74 24.958 0.000

2.2 TNF⁃α、cTnI、MIF 水平诊断VMC 价值ROC曲线分析

ROC 曲线结果显示，TNF⁃α、cTnI、MIF 诊断VMC 的AUC 依次为0.918、0.920、0.931；根据最佳临界值点，当TNF⁃α 值大于95.610 时，敏感度为86.8%，特异度为83.3%；当cTnI 值大于0.285时，敏感度为91.9%，特异度为90.8%；当MIF 值大于46.285 时，敏感度为86.8%，特异度为92.5%。cTnI 值的诊断价值最高（P<0.05）。见表3、图1。

表3 TNF⁃α、cTnI、MIF 水平诊断VMC 分析结果Table 3 TNF⁃α，cTnI，MIF level diagnosis VMC analysis results

图1 TNF⁃α、cTnI、MIF 水平诊断VMC 价值ROC 曲线分析Figure 1 ROC curve analysis of the value of TNF⁃α，cTnI and MIF in the diagnosis of VMC

3 讨论

VMC 早期表现为病毒感染对心肌细胞直接造成损伤，后期进展为免疫介导的心肌细胞损伤，是目前引起青少年猝死的主要原因之一［11］。VMC组织学特征表现为心肌细胞融解、闻质水肿、单核细胞浸润，患者病变的不问供氧异常，引发细胞膜损伤，导致其通透性异常，进而引起心肌细胞凋亡［12］。VMC 患者预后状况差异大，存在部分患者遗留不同程度的心脏器质性病变，因此，寻求一种及时的、无创性的检测方式是近年来医护人员共同关注的问题［13］。

cTnI 是心肌细胞特异标志物，通常以结构蛋白形式固定于肌原纤维上，不溶性与可溶性兼顾，VMC 患者因为心肌细胞受损，游离的cTnI 能够倾入血流中，常表现为血清cTnI 升高［14］。TNF⁃α 是由免疫细胞和某些非免疫细胞经刺激合成、分泌的小分子蛋白质，参与了机体抵抗病原体且能够调节免疫反应，其对成熟的心肌细胞及乳头肌细胞具有浓度依赖性的负性肌力作用［15］。MIF 是一种前炎症细胞因子，当患者受到感染或发生应激反应时，T 细胞、B 细胞、单核巨噬细胞等免疫细胞会释放大量MIF［16］，导致患者体内MIF 水平上升。

薛敏等［17］研究结果显示，cTnI 水平随着慢性心力衰竭患者病情严重而上升，治疗后cTnI 水平下降，提示该指标对于监测慢性心力衰竭患者病情的预测价值较高，该研究表示慢性心力衰竭也是由多种因素引起的心肌损伤，能够通过该水平有效反映病情，且高水平的cTnI 与该类患者危险性相关性显著，能够作为其病情进展的重点关注指标；李爱萍等［18］研究结果提示cTnI 水平指标能够作为诊断儿童VMC 的较有价值的实验室指标，该研究指出CK⁃MB 对心肌炎诊断存在问题，而cTnI 能够调节患者肌肉收缩和舒张，其心肌细胞早期损伤过程中，体内大量释放cTnI，该水平在6 h内上升迅速，敏感度特异度均较高，且其具有便捷特点，能够有效运用于诊断儿童VMC 疾病；夏文刚［19］研究分析指出，VMC 患者cTnI、MIF、TNF⁃α水平均较正常人水平高，且随着几项水平升高，患者临床治愈率随之下降，心律失常与扩张型心肌病的发生概率呈现上升趋势，提示以上三项水平均可作为诊断VMC 的重要指标，且能够有效监测患者预后状况。以上学者研究均与本研究有相似指出，本研究结果显示，A 组患者cTnI、MIF、TNF⁃α水平均显著高于B 组，且诊断价值均较高，尤其是cTnI 诊断价值最高，这可能是因为cTnI 时反映心肌细胞损伤的特异性指标，能够早期预测患者病情进展，cTnI 只有少量会游离，大多都能够与心肌结构蛋白结合，稳定固定于肌原纤维上，但患者心肌损伤出现时，游离的cTnI 进入血液中，随着病情进展，固定状态的cTnI 也随着心肌细胞的凋亡进入血液中，血清cTnI 的浓度会上升明显，因此该水平对诊断VMC 的敏感度、特异度较高。MIF 的升高预示着患者体内的炎性反应增强，其刺激了巨噬细胞分泌多种细胞因子，激活了T 淋巴细胞，导致大量的一氧化氮释放，促进炎症加剧；TNF⁃α 在VMC 患者体内水平升高可能是由于其对心肌细胞CD1d 及脾淋巴细胞具有诱导作用，促进其释放，使患者机体对柯萨奇病毒B3 更容易受到感染。

综上所述，TNF⁃α、cTnI、MIF 指标对VMC 诊断价值均较高，其中cTnI 价值最高，三者联合诊断病毒性心肌炎具有较高准确度，可为病毒性心肌炎的临床诊断提供科学依据。同时，本研究也存在一些不足，例如本研究仅是单中心的回顾性分析，不同于随机对照研究严格的匹配设计，因此，在说服力上不如大样本、多中心的前瞻性随机对照研究，期待今后有更多的深入研究，使研究结果更具有客观性、科学性。