振腹法治疗寒凝血瘀型痛经患者的疗效及ALFF分析研究

耿 楠,吕桃桃,万纪雷,王伟新

原发性痛经（primary dysmenorrhea,PD）是指女性在月经前、间、后，特别是月经期间出现的以少腹胀痛或腰骶部酸痛为主要症状的疾病，病情严重者可导致昏厥、呕吐等症状[1-2]。现代医学手段治疗PD 通常通过服用镇痛药物缓解疼痛感，但停药后症状易反复，远期效果不佳且具有一定副作用[3-5]。原发性痛经中以寒凝血瘀证为常见证型，其主要症状是以经期或经前小腹冷痛为主，遇温则痛减，经量少偶有血块为主要临床表现。腹部是人体的第二大脑，腹脑与大脑具有相似性及作用相关性，在振腹推拿的研究中，rs-fMRI 成像技术的引入为振腹法治疗原发性痛经的中枢机制研究提供了安全可靠的技术手段。低频振幅（Amplitude of low frequency fluctuation,ALFF）为rs-fMRI 成像数据处理方法之一，研究者可以通过ALFF 对干预后数据进行分析处理获得相关脑区功能活动变化。

1 研究方法

1.1 受试者来源及样本量分析

1.1.1 受试者来源 本研究中的20 例18～35 周岁受试者来源于2021 年2 月-2022 年2 月期间，在北京中医药大学及其附属东方医院推拿科门诊招募的寒凝血瘀型痛经患者，所有受试者均符合纳入标准，自愿参加本项研究并签署知情同意书。

1.1.2 样本量分析[1]目前关于影像学研究的样本量尚无明确定论，参照国内外同类影像学研究，样本量基本为每组6～12 例。本研究共纳入20 例原发性痛经患者进行振腹法治疗，由于5 例患者未能规律接受治疗，最终确定15 例数据纳入统计，符合同类研究样本量要求。

1.2 诊断、纳入及排除、退出标准

1.2.1 诊断标准 ①中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》中原发性痛经诊断（肖承悰主编，人民卫生出版社，2009年）。

1）病史：规律性的伴随月经周期出现下腹部胀痛、绞痛。

2）临床表现：主要症状为小腹部胀痛，重者绞痛。经前1～2 d 会有轻微痛感，或伴随腰酸腿胀，肢体乏力等症状，经期前3 天腹部疼痛较重，多呈痉挛性绞痛，有时可呈胀痛、下坠感，还可伴随头痛症状。少数患者来潮时加剧，甚至可见面色苍白、四肢冰凉、冷汗淋漓等晕厥之象。部分病人伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道症状，或尿频、尿急等膀胱刺激症状，或焦虑、激动等精神症状。

3）妇科检查：盆腔检查正常，无粘连、包块、结节或增厚。

②西医诊断标准：《循证针灸临床实践指南—原发性痛经》（中国中医药出版社，2014 年）有关内容制定。

1）病史：多于月经初潮后1～2 年内出现痛经症状，无妇科炎症或子宫器质性疾病；

2）临床表现：腹部疼痛及其他伴随症状在月经来潮时反复发作；

3）妇科检查：妇科检查排除炎症、肿瘤、子宫内膜异位症、多囊卵巢等器质性病变引起的疼痛。

③中医寒凝血瘀型诊断标准：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科关于痛经症候诊断标准：

1）主症：月经前期或间期出现小腹冷痛，得热痛减；畏寒，喜蜷缩，手足欠温；

2）次症：月经量少或推后，经色黯或有瘀块；带下量多，色白，经行大便溏泄；

3）舌脉：舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，或舌底络脉迂曲，苔白或腻；脉弦或沉紧。

1.2.2 纳入标准 ①年龄18～35 岁未育女性，右利手；②符合原发性痛经的中医和西医诊断标准；③VAS 视觉量表评分在过去3 个月经周期中不低于4分；④月经周期基本正常（28±7 天）；⑤治疗前未服用止痛、镇静及激素类药物；⑥自愿参加临床研究者，签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①继发性痛经患者；②伴有其他严重疾病者或具有精神类疾病，无法完成评估及治疗者；③近1 个月内有痛经相关治疗史者；④同期参与其他临床试验，可能对本研究疗效产生影响者；⑤影响扫描禁忌症者（体内金属植入物或幽闭恐惧症），脑功能核磁常规检查异常者，如脑结构生理性异常者，有占位性病变者。

1.2.4 受试者退出条件 ①研究者决定的退出：未能完成连续3个月经周期治疗或未能完成评分量表者；参与研究期间出现治疗相关禁忌症。②受试者自行退出：受时间限制不能完成试验；出现与治疗相关的不良反应者。

1.3 治疗方案 ①治疗前：15 例入组患者在第0 个月经周期（基线期）的前1～3 天腹部微感疼痛时填写痛经相关指标量表，扫描脑部功能核磁。②振腹法操作[2]如图1，由高年资推拿医师进行操作治疗,患者仰卧位闭目安神，医生坐（站）于患者右侧，以掌置于患者腹部，以医生右手手掌劳宫穴对患者神阙穴，掌根对患者关元穴，中指置于患者任脉，食指和无名指置于患者肾经，拇指和小指置于患者胃经。操作时要求医生沉肩、垂肘、松腕、颤腕，做连续快速振动，操作20 min。第1 个月经周期前1 周开始治疗，治疗5次，连续治疗3个月经周期。

图1 振腹法操作图

③治疗中：第1个月经周期的前1～3天内扫描脑部功能核磁，第2、3 个月经周期治疗前填写痛经相关指标量表。④治疗后：第3 个月经后期填写痛经相关指标量表。

1.4 疗效评价

1.4.1 数据采集 脑功能核磁指标：①数据采集：本研究所有受试者均接受两次rs-fMRI 扫描，第1 次头部功能核磁扫描定于第0 个月经周期的前1～3天内完成，第2 次扫描定于第1 个月经周期的前1～3 天内完成，且扫描时同步接受振腹法治疗。两次扫描时间均是在月经周期的3 天内进行，扫描顺序随机产生。②ALFF 分析：低频振幅（ALFF）表示的是全脑中每个体素的低频波动的幅度，可反映静息态下的自发神经元活动。低频振幅也由DPARSFA 软件计算。使用快速傅立叶变换将每个体素的时间序列转换到频域以获得功率谱。之后，功率谱在体素水平上进行开方。给定体素的低频振幅表示为0.01～0.08 Hz 活动的平均值。每个体素的低频振幅除以全脑低频振幅的平均值以使数据标准化[3]。

主要疗效测量指标：疼痛程度评分：采用VAS评分。在第0个月经周期及第2个月经周期治疗前和第3 个月经周期治疗前、后分别对PD 受试者痛经程度进行评分。VAS 评分是一条刻有0～10 cm的标尺，0～10 cm 分别代表不同的疼痛程度，0 cm表示无痛，1～3 cm疼痛程度较轻，未影响正常工作及生活，4～6 cm疼痛程度属于中度，已影响正常工作及生活，7～9cm 疼痛程度属于重度，严重影响正常工作及生活，甚至不能入睡，而10 cm 表示难以忍受的剧痛。

次要疗效测量指标：COX 痛经症状评分量表综合评估：在第0个月经周期（基线期）、第2个月经周期治疗前、第3 个月经周期治疗前及第3 个月经周后期的痛经发作情况（各症状总发作时间、各症状平均严重程度）进行评价。CMSS 中每个痛经症状的程度分为5 个等级，第1 等级无症状（0 分），第2 等级代表轻度疼痛，症状较轻微（1 分），第3 等级代表中度疼痛，虽然有症状但不影响日常生活（2分），第4 等级代表重度疼痛，症状已经影响日常生活（3分），第5等级代表剧烈疼痛，症状已严重影响日常生活（4分）。

1.4.2 观测时点 第0个月经周期，第2个月经周期前，第3个月经周期治疗前和第3个月经后期。

1.5 统计学处理 使用SPSS 22.0软件中的双样本t检验分析寒凝血瘀型痛经患者的临床指标之间的差异（P＜0.05）。采用配对t检验分析寒凝血瘀型痛经患者低频振幅的差异，FWE（Family-Wise Error）校正（P＜0.05）。

1.6 伦理原则 参照《药物临床试验伦理审查工作指导原则》的相关规定，对受试者进行知情告知，受试者签署知情同意书后方可纳入本课题研究。本课题研究方案已经通过北京中医药大学东方医院伦理委员会审批（审查批件号：JDF-IRB-2021050602）。

2 结果

2.1 振腹法治疗寒凝血瘀型PD患者临床疗效

2.1.1 振腹法治疗寒凝血瘀型痛经患者VAS评分 振腹法治疗前（第0次治疗）和第1、2、3次治疗后均有明显差异（P＜0.01）；第1次治疗后与第2次治疗后有差异（P＜0.05），与第3次治疗后有明显差异（P＜0.01）；第2次治疗后和第3次治疗后无差异（P＞0.05）。

2.1.2 CMSS总发作时间 振腹法治疗前与第1次治疗后有差异（P＜0.05），与第2次和第3次治疗后有明显差异（P＜0.01）；第1次治疗后与第2次治疗后无差异（P＞0.05），与第3次治疗后有差异（P＜0.05）；第2次治疗后与第3次治疗后无差异（P＞0.05）。

2.1.3 CMSS 平均严重程度结果 振腹法治疗前与第1 次治疗后有差异（P＜0.05），与第2 次和第3 次治疗后有明显差异（P＜0.01）；第1 次治疗后与第2次和第3 次治疗后有差异（P＜0.05）；第2 次治疗后和第3次治疗后无差异（P＞0.05）。

表1 临床指标疗效评价表

2.2 振腹法治疗寒凝血瘀型PD 患者脑部rs-fMRI的分析 振腹法治疗后，PD 患者右侧壳核、左侧岛叶、右侧小脑脚1 区存在组间差异，ALLF 值升高。见表2，图2。

表2 治疗前后ALFF的组间差异

图2 ALFF分析结果

3 讨论

3.1 rs-fMRI成像数据处理方法的探讨 rs-fMRI 是指被试者只需保持清醒、放松，与任务态功能磁共振不同，是在没有被安排特定实验任务、不需要做任何系统性思考的状态下进行的磁共振数据采集。rs-fMRI被认为是用于研究消耗大脑大部分能量的自发神经元活动的强大工具[4]。此外，由于rs-fMRI操作简单，具有较高的时间分辨率和空间分辨率，无需侵入性物质，无电离辐射和可重复性高等优点，逐渐成了临床研究中枢神经系统相关疾病的重要手段。预处理使用SPM8(http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/)[5]等软件包对fMRI 原始数据进行预处理[6-7]。静息态功能磁共振的数据统计分析方法较多，包括局部脑功能活动特性分析方法和线性相关分析方法。局部脑功能活动特性分析方法主要包括ALFF、局部一致性分析法（regional homogeneity,ReHo）和分数（比率）低频振幅分析法（fractional amplitude of low frequency fluctuation,fALFF）；线性相关分析方法主要为功能连接分析（functional connectivity,FC）[8]。本文主要采用ALFF 分析法对振腹法治疗寒凝血瘀型痛经患者的脑核磁数据进行分析，该方法从能量角度描述脑区信号波动，与静息状态下能量代谢相关的自发神经活动强度直接相关，被广泛应用于脑部fMRI的数据分析[9]。

3.2 振腹法治疗寒凝血瘀型痛经的临床疗效探讨本次研究涉及的三个临床指标代表了治疗前后患者主观感觉方面的临床治疗效果。总发作时间和疼痛平均严重程度是CMSS 痛经症状量表的两个主要参数，能够反映患者痛经症状的严重程度以及对日常生活的影响程度。VAS 评分是一种疼痛程度的评价方式，不同的分数代表不同的疼痛程度，分数越高表示疼痛越剧烈。从统计分析结果来看，与治疗前相比，第1 次治疗后，三个指标的变化均有统计学意义；与第1次治疗后相比，除了CMSS总发作时间外，其他两个指标在第2 次治疗后的变化均有统计学意义；与第2 次治疗后相比，三个指标在第3 次治疗后的变化没有统计学意义，说明振腹法治疗寒凝血瘀型原发性痛经有临床疗效，且疗效出现较快，一次治疗便可起效，同时这种疗效也能够较快地达到有效治疗量上限。总之，振腹法治疗该病起效快，疗程短，但其疗效的持续时间仍需进一步研究。

3.3 振腹法治疗寒凝血瘀型痛经的ALFF 分析探讨 通过比较治疗前后CMSS总发作时间、平均严重程度、VAS评分等临床指标发现振腹法对寒凝血瘀型原发性痛经的治疗具有确切的效果。根据rs-fMRI结果显示，治疗前后患者活动异常脑区ALFF有组间差异，提示本病发病机制可能与这些脑区有关。

从rs-fMRI 分析结果看，与治疗前相比，患者右侧壳核、左侧岛叶和右侧小脑脚1 区ALLF 值升高。壳核位于豆状核外侧部，属于新纹状体的一部分，能够参与运动神经信号的传导，以及参与大脑调节系统等。一些研究表明壳核与疼痛的发作也有一定的关系，如Monica Azqueta-Gavaldon等[10]发现壳核的改变可能是慢性复杂区域疼痛综合征（CRPS）患者疼痛和运动障碍的基础，Christopher J.Starr等[11]认为壳核及相关的神经网络可能在参与影响和决定传入伤害性信息的神经过程中起到重要作用。岛叶位于外侧沟深部，一般认为其功能可能与内脏自主神经等有关，但沈笠雪等[12]研究发现，岛叶与痛觉调节、情绪、成瘾、语言及心脏活动等有关；Sepideh Fazeli等[13]也认为在疼痛的处理过程中岛叶起很重要的作用，另外基于自身的结构和功能的组织方式，岛叶很适合表示疼痛强度和相关特征。一般认为小脑是运动调节中枢，通过分析各部的位置、运动状态信息来协调躯体的活动，小脑脚是小脑与其他脑部连接的部位，有大量的传入和传出纤维。除了协调运动功能之外，有学者研究发现小脑和小脑脚与疼痛也有一定的关系，如张明等[14]认为小脑能够从脊髓丘脑前束和侧束接受A 类和C 类纤维，对伤害性刺激作出反应，这两种纤维是传导痛觉的，需要经小脑脚才能进入小脑。王妍婷等[15]认为灼口综合征疼痛的患者，其小脑脚处的皮层灰质密度会升高。总之，右侧壳核、左侧岛叶和右侧小脑脚1 区这些脑区的功能多与疼痛相关，在寒凝血瘀型原发性痛经的治疗过程中，这些脑区的ALFF值升高，局部神经元自发性神经活动增强，提示振腹法缓解寒凝血瘀型原发性痛经疼痛的中枢镇痛调节可能与对这些脑区神经活动有关。

综上所述，通过本临床试验研究可以进一步证实振腹法治疗寒凝血瘀型痛经患者临床疗效显著，而且镇痛效果较快。治疗过程中，根据扫描脑功能磁共振所得数据进行分析，发现右侧壳核、左侧岛叶和右侧小脑脚1 区的ALFF 值升高，为活动异常脑区，局部神经元自发性神经活动增强，提示镇痛机制可能与这些脑区神经元活动有关。