血栓弹力图监测指导间歇性气囊加压装置对预防截瘫后静脉血栓形成的效果*

吴夏静，蔡雪娇，肖少华

(1.温州医科大学附属第一医院输血科，浙江温州 325000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科，武汉 430030)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是脊髓损伤患者常见的严重并发症[1]。创伤性脊髓损伤(traumatic spinal cord injury,TSCI)患者术后由于长期卧床，血液呈高凝状态，增加了静脉瘀滞的风险，易发生静脉血栓栓塞[2]。预防和治疗VTE是脊髓损伤患者早期康复中一项重要内容[3]。血栓弹力图(thrombelastography，TEG)通过采集全血样本，可以监测凝血功能动态变化，在预防和指导药物治疗血栓方面具有非常大的潜能。间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression,IPC)是国内外常见的预防深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的物理治疗手段[4]。然而，对IPC的使用时间和频率国内外尚无统一共识[5]。鉴于此，本研究在TEG监测下，根据受试对象的凝血状态动态调整IPC的使用频率，观察其对创伤性截瘫早期预防下肢静脉血栓形成的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月至2021年3月在温州医科大学附属第一医院及华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗的损伤平面在T1～L5的创伤性截瘫患者40例，其中4例患者在治疗中途因病情变化和失访而退出研究，将患者分为试验组和对照组，每组18例。纳入标准：(1)年龄>50岁；(2)Caprini评分[6]≥5分或综合凝血指数(comprehensive coagulation index，CI)>3；(3)意识清楚并愿意签署知情同意书。排除标准：(1)具有机械性预防禁忌证，如最近行皮肤移植、下肢新发骨折、充血性心力衰竭；(2)已存在原发的VTE；(3)合并有周围血管病变或有血栓病史；(4)危重患者。本研究经医院伦理委员会批准(KY2021-179)，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

两组均实施常规血栓预防方案。(1)早期宣教：术前普及下肢深静脉血栓相关知识，提高患者和家属对下肢血栓的认知程度；指导患者家属正确使用弹力袜；对下肢具有肌力的患者进行踝泵训练和下肢肌肉收缩指导训练，每次5～10 min，每天5次。(2)常规药物预防：根据患者的症状，结合B超检查结果和D-二聚体、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、术前和术后1 d TEG报告等实验室检查结果，调整抗凝和抗血小板药物使用。(3)常规物理治疗配合下肢运动：术后24 h后进行下肢主被动仪器训练，并在双侧小腿三头肌和股四头肌处使用低频电刺激治疗。对照组在此基础上采用IPC治疗，于术后开始使用IPC(珠海黑马医疗设备有限公司，设备型号：V18)，压力50～60 mm Hg，循环时间60 s，每次40 min，每日2次。试验组在TEG的监测下动态调整IPC的使用频率。分别于术前24 h、术后1、3、7 d清晨采集空腹静脉血，并于采血后2～4 h内采用TEG5000血栓弹力图仪(美国Heamoscope公司)获得各项凝血参数，静脉血反应时间(R)5～10 min，血液凝固时间(K)1～4 min，最大振幅(MA)20～60 min，凝固角(Angle)55°～65°。当R缩短时或MA增大超过规定指标时，将IPC的使用参数调整为每次40 min，每日4次，直至凝血参数恢复正常范围后，调整IPC的参数与对照组一致，若期间发生下肢血栓，则停止使用IPC。两组受试者观察时间共计1周。

1.3 观察指标

由4名工作满5年以上的护士分别于术前24 h及术后7 d测量患者患肢髌骨下缘10 cm的肢体周径,取3次的平均值；由输血科检验人员收集试验组术前24 h、术后1、3、7 d的TEG检测各项指标，对照组仅收集术前24 h、术后7 d的TEG检测各项指标，检测仪器为TEG5000血栓弹力图仪；由2名中级职称的超声科医生负责术前24 h、术后7 d行血管超声检查，检测仪器为Vivid E9彩色多普勒诊断仪。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般情况

两组患者在术前和术中一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术后7 d，试验组有2例(11.1%)患者发生下肢静脉血栓，对照组有8例(44.44%)，两组血栓发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者静脉血栓发生情况对比[n(%)]

2.2 两组患者肢体周径、TEG检测结果比较

两组患者在术前24 h和术后7 d肢体周径、R、Angle、MA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3、4。

表3 两组患者肢体周径对比

表4 两组患者术前24 h、术后7 d TEG检测结果

3 讨 论

创伤性脊髓损伤患者往往在受伤早期已有深静脉血栓形成，且发病率较高[3]。潘光杰[7]的一项研究结果显示，创伤性脊髓损伤患者的D-二聚体水平于术后第1天升幅最大，在术后第5天趋于平稳。朱晓光等[8]分析143例创伤性脊髓损伤患者，发现其中43例患者于伤后1周内经B超确诊DVT。因此，尽早实施凝血状态监测和抗血栓预防措施非常重要。传统的凝血功能检查(conventional coagulation tests，CCT)无法展现凝血全貌，只能反映凝血途径及纤维蛋白溶解的某一部分情况。同时，CCT常受适应证范围窄、时间滞后性、敏感性较差等诸多条件限制，因此很难将其指导临床实践，无法达到早期介入预防VTE的目的[9]。TEG打破了上述局限，通过将血液标本的检测结果以图形的形式反映患者血液凝固的动态过程和纤维蛋白的动力学变化，测定血凝块形成的强度、速度及稳定性，它能快速、精确评估患者凝血状态的改变,对体内凝血功能异常做出敏感、准确的提示[10-11]。有研究证实，在对多种疾病的凝血状态的检测中，TEG的敏感性均优于CCT[12-13]。

既往文献曾多次报道，通过TEG监测指导高危VTE患者开展早期临床治疗能有效降低其下肢VTE的发生风险[14-15]。然而，这些研究大多集中在通过TEG监测结果调整药物剂量，目前关于通过TEG监测数据是否可以用来指导IPC的使用的相关研究一直不足[13，16]。IPC作为临床常用的物理预防血栓的手段之一，通过机械压力促使血液由下肢周围远端加速流向近端，改善肢体血液瘀滞状态[17]，具有简便易行、经济安全的特点[18]。夏清等[19]研究发现，使用IPC治疗20 min，可明显改善下肢股总静脉血流量、血流平均速度和血流峰值速度，并且该作用可持续至治疗后1 h。虽然IPC的治疗作用已有文献支持，但是目前对IPC使用频率的研究一直有所争议[16，20]，当前主流的研究方法仍采用固定治疗频率，不能根据患者的凝血状态主动调整治疗剂量。因此，本研究旨在通过TEG监测受试对象的凝血状态，并根据监测结果动态调整IPC使用频率，观察该治疗方案对创伤性截瘫早期预防深静脉血栓的效果。

本研究结果显示，试验组较对照组静脉血栓发生率明显下降(P<0.05)，提示TEG+动态IPC治疗方案在预防静脉血栓发生方面具有更大的优势。通过TEG早期监测并及早发现患者高凝状态对治疗外周血管疾病具有非常重要的价值。LEE等[13]使用TEG观察193例外科术后患者使用IPC后血液凝血状态，结果显示术后1～3 d仍有34%的胸椎术后患者仍处高凝状态。BURTON等[21]的研究结果证实，早期发现患者血液的高凝状态并配合使用IPC能有效降低手术后患者下肢VTE发生率，与本研究结果一致。本研究中试验组根据TEG显示的患者凝血状态结果，个性化地调整IPC治疗频率，增加了高凝患者的总治疗时间，这可能是导致试验组患者VTE发生率较低的主要原因。有研究指出，与每日使用IPC治疗时间≤60 min的骨科大手术患者相比，每日使用IPC治疗时间为80～360 min的患者VTE发生率更低，提示适当增加IPC治疗时间更有助于降低下肢VTE发生率[20]。这一点对高凝患者尤其重要。王立群等[16]以髋、膝关节术后患者为对象，对照组为术前高凝患者，术后即采用IPC至第2天早上8点，试验组为术前非高凝患者，使用IPC至手术当天晚上9点，结果显示术前两组患者D-二聚体及TEG指标K值组间比较差异有统计学意义，术后24 h各项TEG指标和D-二聚体差异均无统计学意义，提示对高凝患者通过延长IPC治疗时间可在短期内调整骨科术后患者的凝血状态，预防血栓形成。

在TEG的各项指标中，K值主要通过评估血凝块强度达到20 mm的时间来反映纤维蛋白原的功能和水平[22]。本研究中术后7 d试验组K值明显高于对照组(P<0.05)，提示IPC可能对人体内纤维蛋白原的调控造成影响。MORRIS等[23]证实IPC可刺激并提高纤维蛋白溶解活性。杨晶慧等[20]研究同样指出，使用IPC“每日2次，每次40 min”或“每日3次，每次2 h”可降低骨科大手术患者纤维蛋白原水平。

IPC在淋巴水肿的管理中已经使用了40多年，IPC压力的增加与腿部水肿的减少之间存在着明显的剂量反应关系。既往研究报告指出使用30～60 mm Hg压力治疗45～60 min对水肿肢体容积减少最为有效[24]，因此，本研究采用50～60 mm Hg的压力治疗。然而，本研究结果显示两组患者在术前24 h和术后7 d肢体周径存在差异，但差异无统计学意义(P>0.05)。王立群等[16]的研究也证实人工关节置换术后患者早期使用IPC对下肢肿胀的无影响。本研究中两组静脉血栓患者中仅有1例(10%)患者表现为症状性，其余9例(90%)均表现为隐匿性。叶一等[25]发现，脊柱手术患者术后发生单纯症状性深静脉血栓的概率仅为0.2%。本研究中两组患者术后下肢水肿症状表现并不明显，可能是导致IPC在控制水肿方面的优势无法体现的主要原因。

综上所述，对截瘫术后患者，通过使用TEG监测凝血状态，并根据凝血状态动态调整IPC使用频率有助于降低下肢VTE发生率，改善凝血状态，有利于术后康复。然而，本研究仍然存在一定局限：虽然本研究开始时在纳入试验对象时尽量保持基线一致，但对照组只采集了术前24 h和术后7 d的TEG数据，对照组术后7 d内的凝血功能变化和试验组未作对比，因此无法判断两组治疗结果是否存在时间效应，无法判断该项治疗方案在早期，是否有效。同时，本研究由于研究时间条件的限制，未能完成随访。因此，后续的研究应进一步研究上述方法对术前和术后高凝状态患者在不同时间点下肢VTE发生率和凝血状态的影响。