46,XY性发育异常的诊断和外科治疗研究进展

郭强，邱剑光，王德娟

性发育异常（disorders of sex development，DSD）是一类染色体、性腺或解剖学性别不典型或发育异常的先天性疾病，具有临床表现和遗传的高度异质性[1]，患病率约为1∶5 500～1∶4 500[2]。2006年芝加哥会议共识按照染色体核型将DSD分为46,XX DSD、46,XY DSD和性染色体DSD[1]，其中46,XY DSD病因和临床表现多样，临床上诊断困难，大部分患者需要进行外科手术治疗，但目前针对46,XY DSD的外科手术选择尚无明确规范。现对46,XY DSD的诊断和外科手术选择的相关进展进行综述。

1 46,XY DSD的病因及分类

正常性别发育包含性别决定和性别分化两个过程，性别决定是指通过一系列基因表达而使原始双能性腺向睾丸或卵巢发生，而性别分化是指一旦性腺形成，性腺分泌的激素促使机体向男性或女性性别分化的过程。性别决定和性别分化任一过程发生异常均可能导致DSD[3]。46,XY DSD的病因和发病机制复杂且多样，任何影响睾丸分化、睾酮合成或作用的因素均可导致46,XY DSD[4]。46,XY DSD的病因主要分为以下4类：①性腺发育不全，如完全或部分性腺发育不全、卵睾型DSD和睾丸退化综合征[5]；②雄激素合成障碍，如Leydig细胞分化受损、睾酮合成和代谢的各种酶缺陷、皮质类固醇和睾酮合成缺陷及持续性苗勒管综合征等[6-8]；③雄激素作用障碍，如完全型雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome，AIS）、部分或轻型AIS以及药物或环境因素的影响[9]；完全型AIS女性发生肥胖、胰岛素抵抗、脂质代谢异常的患病率增加，且易导致抑郁症，易患成瘾和饮食失调等[10]；④其他原因，如严重的尿道下裂、小阴茎、隐睾、低促性腺激素性性腺发育不良等引起的男性外生殖器表型模糊。另外，母体妊娠期外源性孕激素接触史也可能是DSD发病的危险因素[11-12]。

2 诊断

对于外生殖器模糊或青春期无第二性征发育的患儿，均应在多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）协作下完成评估和诊断，MDT应由小儿内分泌科、小儿（泌尿）外科、妇产科、影像科、心理科、分子遗传或其他相关科室组成[13]。患者就诊时存在以下表现应考虑为DSD[14]：①外生殖器模糊；②男性外生殖器外观伴双侧隐睾和（或）小阴茎和（或）尿道下裂；③女性外生殖器外观伴阴蒂增大和（或）大阴唇融合或大阴唇内/腹股沟包块和（或）腹股沟疝；④性腺发育不良；⑤青春期不发育或延迟发育；⑥原发性闭经；⑦男性乳房发育或周期性血尿；⑧性腺性别与染色体性别不符；⑨有DSD家族史等。对疑似患儿进行详尽的病史采集、体格检查，并使用Prader分级[15]和外生殖器男性化程度评分（external masculinization score，EMS）[16]记录患儿外生殖器男性化程度。

染色体核型检测是判断DSD类型和后续检查的关键，基础内分泌检测是DSD诊断的基础，基础内分泌检测难以诊断时，可加做相关激素刺激试验。目前临床上常用的激素刺激试验包括人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）刺激试验、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）刺激试验、hCG延长试验、促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）刺激试验和黄体生成激素释放激素（luteinizing hormone releasing hormone，LHRH）刺激试验等。此外，还应注意下丘脑-垂体-性腺轴和肾上腺类固醇激素合成和代谢过程中的缺陷[10,17]。影像学检查包括盆腔、腹股沟区、会阴部B超，膀胱尿道造影，生殖道造影，盆腔增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），以了解泌尿生殖窦（urogenital sinus，UGS）结构和性腺的定位[18]。若性腺未触及且影像学检查难以确定时，则建议行手术探查性腺，目前多建议采用创伤小、恢复快的腹腔镜探查，可同时联合膀胱镜检查等。手术探查应以诊断为目的，用于确定UGS情况及性腺的位置和大小，评估肿瘤风险，不建议同期行性腺切除术[19]。

无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）有望在胎儿期进行DSD相关检测，使诊断时间进一步提前。大多数DSD疑似患儿通过临床表现和内分泌检测仍难以确诊，基因检测是诊断DSD最准确的方法，见图1。目前已有的分子诊断学方法包括Sanger测序、候选基因测序（candidate gene sequencing）、荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）、荧 光 原 位 杂 交 分 析（fluorescence in situ hybridization，FISH）、拷贝数变异（copy number variation，CNV）和染色体微阵列分析（chromosomal microarrays，CMA）等，而新兴的技术则主要为包括全外显子测序（whole exome sequencing，WES）、全基因组测序（whole genome sequencing，WGS）、基因检测面板和下一代基因组图谱等在内的二代基因测序（next-generation sequencing，NGS）。基于NGS的基因检测方法近年已广泛应用于DSD的临床诊断，目前病因确诊率可达50%左右。

图1 怀疑46,XY DSD的新生儿诊断流程[19]

AIS是X染色体连锁隐性遗传病，目前唯一已知与之相关的基因是雄激素受体（androgen receptor，AR）基因。AR异常导致靶器官对睾酮和双氢睾酮无应答，出现男性性分化障碍，患者表现为外生殖器男性化不全或女性生殖器外观，无子宫、卵巢，有乳房发育，性腺为睾丸，多因青春期腹股沟疝或原发性闭经就诊。由于下丘脑-垂体系统睾酮受体缺陷，睾酮对下丘脑-垂体系统负反馈障碍，导致黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）升高，而卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）通常正常。因此，临床上多依据男性DSD，染色体为46,XY，LH升高而无明显的睾酮和FSH升高来诊断AIS。完全型AIS先证者AR基因变异检出率超过95%，部分型AIS患者检出率小于50%，而轻型AIS患者此值尚不清楚。因此，基因检测是确诊完全型AIS非常有效的方法，但散发的46,XY DSD中AR基因变异检出率较低。

黄体生成激素/绒毛膜促性腺激素受体（luteinizing hormone/chorionic gonadotropin receptor，LHCGR）基因编码LH/hCG受体，LHCGR基因突变可导致Leydig细胞发育不良，从而影响睾酮的合成。LHCGR失活突变将导致DSD，按照临床表现分为完全性和不完全性Leydig细胞发育不良。完全性Leydig细胞发育不良患者表型较重，以女性外生殖器表现为主，hCG刺激试验后睾丸无反应；部分性Leydig细胞发育不良大多以男性外生殖器为主，表现为小阴茎和尿道下裂，伴或不伴隐睾，睾丸大小正常或略小，阴茎发育受限明显。因此，怀疑LHCGR突变导致的Leydig细胞发育不良的DSD患者，可进行hCG刺激试验后使用基因检测进行验证。

大多数雄激素合成酶缺陷导致的46,XY DSD通过基础内分泌检测或激素刺激试验初步诊断病因，但确诊仍需要进行基因检测，选择Sanger测序或靶向基因检测进行验证。最近的一项研究认为，对于5α-还原酶缺乏症或17β-羟基类固醇脱氢酶（17βhydroxysteroid dehydrogenase，17β-HSD）缺陷的诊断，基因检测可在相关生化检测之前进行[20]。然而，NGS也存在缺点：①测序所获得的大量数据很难解释，尤其是对未知意义变异；②检测到的突变需要使用如Sanger测序等技术进一步验证；③正确解释非编码区变异存在难度。随着技术进步，分子诊断成本下降，分子遗传学诊断有望更加简便、高效地应用于46,XY DSD，有助于进行预后预测、遗传咨询及个体化管理。而另一个有前景的诊断方法是检测RNA转录或蛋白质翻译水平相关的变异。

3 治疗

DSD的治疗主要包括激素替代治疗和外科手术治疗，大多数46,XY DSD患者需要手术治疗，由于46,XY DSD患者临床表型多样，因此，治疗方式应在MDT商讨下制定，并向患者和家属告知可能的风险，取得患者和家属同意后方可进行。

3.1 性别心理决定和性别分配性别心理决定是46,XY DSD患儿进行后续治疗的关键，性别分配应尽可能使其社会性别与成年后性别认同相一致[21]。医生和心理学家必须告知患儿及其父母正常的性发育过程并进行性别分配，因此，性别心理决定和性别分配应综合MDT、家属和（或）患儿本人意见，结合患者性心理、性角色、性取向、性腺癌变风险、生育潜能、后续治疗和社会文化环境等因素进行，避免成年后要求改变性别的情况出现。性别分配最早依据性腺组织进行判定，随后依据性染色体判定，目前的观点则被概括为“多因素基因激素理论”。目前临床上多参照学龄前儿童活动量表（pre-school activities inventory，PSAI）[22]和儿童性别角色量表（children's sex role inventory，CSRI）[23]进行性别分配决策。PSAI由父母或监护人填写，包括24项内容，其中玩具7项、活动11项、性格特征6项，男性化和女性化内容各占一半，按照没有、很少、偶尔有、常有和很常见5个等级得分，分别为1～5分，总分=48.25+1.1×（男性化得分-女性化得分），得分越高说明男性化倾向越高，反之则女性化倾向高。PSAI的主要优点是项目少，评价方法简单，可应用于DSD患者的性别分配决策。CSRI主要用于学龄期或以上儿童，在监护人指导下由患儿自行填写，该量表共60项内容，其中男性化、女性化、中性化各20项，按照不符合、部分符合、基本符合和完全符合4个等级得分，依次为1～4分。女性化和男性化项目得分的平均分分别为女性化得分和男性化得分，两者的差值即为CSRI得分，正值提示女性化倾向大于男性化倾向，反之则提示男性化倾向大于女性化，差值为零则提示无差异或双性化。当临床上出现患者性别分配模糊的情况时，应遵循以下原则：①当患者具备参与能力时（成年后），优先考虑患者本人意愿；②患者具备部分参与能力时（学龄期），医生依据MDT性别分配结果给出建议，患儿和父母进行决定；③患者不具备参与能力时（学龄前），可能影响对未来性功能和生育或不必要的性腺切除，建议推迟至具备参与能力时进行，否则由MDT给出建议后由父母决定；④参照目前常见性别推荐：如完全性腺发育不全和完全型AIS患者，建议性别分配为女性；5α-还原酶缺乏症的患者可作为男性或女性抚养，作为男性抚养者存在生育潜能；17β-HSD缺乏症患者可作为男性或女性进行抚养；部分型AIS患者由于表型谱广泛，性别分配存在困难，可作为男性或女性抚养；对于孤立的小阴茎、尿道下裂患者，建议按男性抚养。性别分配后应进行长期随诊，动态了解患儿性心理和性角色变化，帮助患儿及其家属更好地适应性心理和社会文化。

3.2 手术治疗目前，手术仍是46,XY DSD的主要治疗手段。手术治疗的目的是恢复外生殖器形态和功能以利于未来的性交或生育，切除或修复与社会性别不符的内外生殖器，降低性腺肿瘤发生概率，减轻因外生殖器模糊带来的社会心理压力[24]。术前评估至关重要，评估内容涉及男性阴茎的长度和直径、尿道开口位置、UGS是否存在及结构、阴囊分裂或融合、性腺位置及是否萎缩、是否为条纹状性腺和有无苗勒管残余等。目前关于手术时机存在较大争议，部分学者认为只要性别心理决定和性别分配已完成，即可择期进行手术治疗，但手术方式需在MDT、家属和（或）患儿共同商讨下决定。延迟手术的方案可能影响患者身心健康、性功能、家庭亲子关系和社会认可程度等，增加患恶性肿瘤的风险，需要经MDT会诊并与家长商议慎重评估再做决定[18]。

3.2.1 性腺处理性腺事关患者未来的生育，因此对性腺的处理应综合患儿和家属意见，与MDT共同商讨谨慎进行。腹腔内的无萎缩性腺应争取尽早无张力固定在阴囊，若性腺由于位置高难以一期下降到阴囊，应尽量游离后放置于腹股沟区等体表易于监测的位置，备二期手术或采用Fowler-Stephens术，萎缩隐睾可行切除术[10]。目前普遍认为，按男性抚养者混合性腺发育不全的条索状性腺应在幼年时期切除，按女性抚养者双侧条索状性腺也应在幼年时期切除，按女性抚养的46,XY雄激素合成障碍的患者应在青春发育期前切除睾丸[25]。完全型AIS性别分配为女性的患者由于睾丸可产生雌激素促进骨骼及乳腺发育，目前主流观点是延迟至青少年时期再切除；而按女性性别抚养的部分型AIS患者由于青春期时可出现男性发育特征，一经诊断应立即切除性腺，但应告知患者及家属可能的风险[9]。性腺为卵睾的患者应切除与性别分配不一致的性腺，术后可通过hCG或人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）刺激试验验证睾丸或卵巢是否完全切除[26]。

3.2.2 男性社会性别46,XY DSD男性社会性别患者的手术目的是修复外生殖器，使其接近正常男性，满足未来的性交和生育要求，降低因外生殖器男性化不足带来的性别焦虑和社会心理压力。男性化程度不足的46,XY DSD患者主要表现为隐睾、小阴茎、尿道下裂、阴囊融合或分裂等，男性乳房发育少见。外科手术主要包括阴茎阴囊倒位矫正、阴茎下曲矫正、近端或远端尿道成形术、矫正阴囊分裂、阴茎延长术、睾丸固定术或部分性腺切除术等。

目前一般认为，出生时存在隐睾的患者可以随诊观察至生后6个月，若6个月后仍未出现自发性睾丸下降，建议行睾丸固定术，并在1岁前完成手术。手术方式可选择开放腹股沟切口手术或腹腔镜手术，近年来多倾向于创伤小、视野好的腹腔镜手术[27]。若成年期存在腹腔内隐睾，且腹腔镜探查发现睾丸萎缩或预计未来发生性腺肿瘤可能性大者，建议详细告知患者和家属可能存在的风险和利弊，在取得知情同意后择期行切除术[28]，术后密切随访，行激素替代治疗。

单纯或合并存在的小阴茎患者由于可能还存在性腺发育或激素作用异常，应告知患者及其家属单纯手术可能难以延长阴茎，目前大多数治疗方式均为激素辅以手术治疗，常用的外源性激素制剂有睾酮或双氢睾酮制剂，使用方式包括口服、肌内注射、皮下埋植和经皮使用等[29]，待阴茎增大后再行阴茎矫形术，但需告知患者和家属激素的相关不良反应。

尿道下裂是46,XY DSD男性患者最常见的临床症状之一，目前大多建议在1岁左右行手术干预[30]。目前尚无统一的手术方式，但一般认为，有无阴茎下弯、阴茎下弯严重程度、尿道板发育情况、尿道开口和阴茎头大小等是选择手术方式的关键因素[31]。轻度阴茎下弯的尿道下裂患者通过阴茎皮肤脱套、腹侧瘢痕组织松解和阴茎背侧白膜折叠可矫正阴茎下弯，无需离断尿道板，常用手术方式主要有尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）、尿道口前移阴茎头成形术（meatal advancement and glansuloplasty incorporated procedure，MAGPI）、加盖岛状皮瓣尿道成形术（onlayislandflapurethroplasty，Onlay）和尿道口基底血管皮瓣法（vascularized meatal based flap urethroplasty，Mathieu法）等[32-33]。存在重度阴茎下弯的尿道下裂患者往往需要行离断尿道板的尿道成形术，目前主要应用的手术包括一期和分期尿道成形术，一期手术主要包括Duckett+Duplay尿道成形术、Koyanagi术以及Hodgson纵向包皮瓣法等[34]；二期手术是在一期矫正阴茎下弯、预置尿道板的基础上行尿道成形术，实现尿道下裂的修补，主要手术方式为Bracka法和Byars皮瓣法等[35]。

苗勒管残迹表现为前列腺囊，可能引起反复泌尿道感染、结石、留置尿管困难，可通过开放或腹腔镜入路予以切除，术中注意勿伤及输精管、精囊及周围神经，避免后期发生不孕、勃起功能障碍及尿失禁等。

由于出生时母体雌激素的作用可导致男性患儿一定程度的乳房发育，应避免在1岁以内进行干预；再观察1年或更长时间，若发育的乳房未消退，且药物治疗无效或复发者，可选择手术治疗[36]。

3.2.3 女性社会性别对于选择女性社会性别的46,XY DSD患者而言，手术目的是修复或重建女性生殖器外观以满足未来的性生活需要，保持正常的生殖器感觉，尽量减少生理和心理创伤，同时争取一次手术完成整形以避免不必要的并发症。外科手术主要包括内/外生殖器切除、阴道成形术或保留神经和血管的肥大阴蒂切除、阴唇成形或再造手术。尽管对于手术时间存在争议，但大部分共识建议在评估完成后尽早手术矫正，甚至建议在6～18个月时进行[37]。

目前对于阴道成形术的手术时机仍存在争议。有学者认为除非是因为UGS畸形导致阴道大量积液等特殊情况，否则手术均应延迟至青春期后，待患者有自主决定能力时进行，但需要告知患者在儿童期和青春期可能遭受的社会压力。由于大多数婴幼儿期接受阴道成形术的儿童在青春期或成年期后需要再次手术矫正，因此将手术推迟到青春期又似乎合理。随着技术进步，未来有可能出现更好的保留阴蒂感觉和阴道成形的手术技术。阴道成形术应达到有正常位置且足够大的会阴阴道开口，将阴道口从UGS分离，切除阴茎勃起组织，保留阴茎头神经和血供，预防泌尿道并发症。手术方式主要包括单纯阴蒂成形术、腹腔镜辅助阴道成形术、前矢状面经直肠入路阴道成形术、整体和部分UGS游离术等[38-39]。阴道狭窄是女性外生殖器重建后最常见的并发症，对于术后出现阴道狭窄的患者，可先尝试行阴道扩张，若仍存在反复的阴道狭窄或影响正常性交，可再次行阴道成形术[37]。

阴蒂是女性性器官之一，阴蒂肥大是困扰46,XY DSD女性患者的问题之一，即使经历了理想的阴蒂成形术，术后激素替代治疗不足仍然可能导致阴蒂肥大。阴蒂上遍布血管神经，若术中不注意保护可能影响成年后性生活满意度，因此，行阴蒂成形术时应注意保护阴蒂头血供和神经，并尽量一期完成，使其成年后易产生性兴奋，降低发生阴蒂萎缩的概率。

4 结语与展望

46,XY DSD是一类病因和临床表型高度异质性的疾病，早期诊断对后续的治疗和预后至关重要。基因检测是目前诊断46,XY DSD最准确的方法，诊断率可达50%左右。随着基因测序技术的不断改进更新，诊断率可能会进一步提高。虽然当前DSD患者诊断率较以前明显提高，但仍有很大一部分患者无法获得确诊，转录水平甚至是转录后蛋白修饰过程可能是未来研究的新方向。此外，应建立以家庭为中心的包括小儿内分泌科、小儿外科或泌尿外科、妇产科、影像科、心理科、分子遗传或其他相关科室的跨学科MDT。MDT应结合病史、查体、内分泌检查、影像学检查、手术探查和遗传学检测等结果对疑似DSD的患儿进行评估，以确立手术治疗的性别心理决定和性别分配并进行手术干预。在全国范围内开展大型多中心临床研究，推动建立46,XY DSD的诊疗规范。