子宫肌瘤患者凝血功能与子宫体积关系及其对继发性贫血的预测价值研究

赵 瑾，周艳红，白小英

(西安医学院第二附属医院妇科，陕西 西安 710038)

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织在子宫体、颈增生形成的良性肿瘤，典型症状为月经异常、压迫症状、影响妊娠等，也有部分患者无症状[1]。在子宫肌瘤的发生、发展过程中，随着患者子宫体积增大，子宫肌瘤病灶导致的出血加重，月经量增多，发生继发性贫血的风险增大，进而影响凝血功能。目前，国内外有不少关于子宫肌瘤患者出现凝血功能异常的个案报道，尤其是合并其他凝血功能影响因素时，发生出血性相关疾病的风险明显增大，提示此类患者的凝血功能可能处于异常状态[2-3]。然而，子宫肌瘤患者凝血功能改变的临床意义如何，是否存在低凝状态，目前尚未达成共识。与此同时，继发性贫血是子宫肌瘤患者最常见的并发症之一，亦是影响病情及预后的重要因素，当前临床急需寻找与子宫肌瘤患者子宫体积密切相关的指标，用于预测继发性贫血，目的是为制定子宫肌瘤的治疗策略提供依据。鉴于凝血功能处于异常状态的子宫肌瘤患者，其子宫体积及继发性贫血发生风险均可能较大，由此推测，分析患者的凝血功能，有助于评估病情及预后，指导临床诊治。现阶段，关于子宫肌瘤患者凝血功能与子宫体积的关系的研究鲜有报道，能否用于预测继发性贫血，仍存在争议。对此，本研究采取前瞻性分析子宫肌瘤患者凝血功能的改变，探讨凝血功能指标与子宫体积的关系及其对继发性贫血的预测价值，旨在为制定治疗策略提供依据，以增加临床获益。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院自2019年3月至2021年3月接诊的180例子宫肌瘤患者作为观察组，年龄21～50岁，平均(40.27±4.38)岁。病例纳入标准：①年龄18～50岁；②符合子宫肌瘤的诊断标准；③患者意识清楚，精神状态正常；④知悉研究内容，签署知情同意书，配合研究。排除标准：①合并严重的内科疾病、其他生殖系统症状、凝血功能异常者；②患有血液系统疾病者；③长期服用抗凝药物者；④妊娠期、哺乳期妇女或已绝经者。另选同期的180例健康体检者作为对照组，年龄20～50岁，平均(38.71±4.16)岁。

1.2 研究方法 所有受试组入组24 h内，抽取清晨空腹静脉血10 ml，抗凝处理，以转速3000 r/min离心10 min，分离血浆。使用STA-R Max全自动凝血分析仪及其配套试剂检测凝血功能指标，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)；使用日本SYSMEX血细胞分析仪检测血红蛋白(Hb)含量，以Hb含量<110 g/L作为判断继发性贫血的标准[4]。在治疗前行经阴道彩超检查，采用美国GE LOGIQ P3彩色多普勒超声诊断仪测量子宫的长度、宽度和厚度，计算子宫体积，计算公式如下：子宫体积=长度×宽度×厚度×0.523[5]。

1.3 观察指标 比较两组年龄、孕次、产次、体重指数、子宫体积、凝血功能指标(APTT、PT、INR、TT、FIB)，使用Pearson相关性分析凝血功能指标与子宫体积的关系。根据观察组患者是否发生继发性贫血进一步细分，分析观察组贫血者与非贫血者凝血功能的差异，以受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)评价凝血功能指标对继发性贫血的预测效能。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、孕次、产次、体重指数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组子宫体积大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组凝血功能指标比较 观察组APTT、PT长于对照组，TT短于对照组，FIB水平高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组凝血功能指标比较

2.3 相关性分析 经Pearson相关性分析，子宫肌瘤患者PT、FIB均与子宫体积呈正相关(r=0.264、0.278，P=0.016、0.014),见图1。

图1 子宫肌瘤患者PT、FIB与子宫体积的相关性

2.4 观察组贫血者与非贫血者凝血功能比较 在观察组180例子宫肌瘤患者中，发生继发性贫血47例，占26.11%。其中贫血者APTT长于非贫血者，FIB水平高于非贫血者，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 观察组贫血者与非贫血者凝血功能比较

2.5 APTT联合FIB预测继发性贫血的ROC曲线分析 经ROC曲线分析，APTT联合FIB预测子宫肌瘤患者发生继发性贫血的AUC为0.904，大于APTT的0.618和FIB的0.607，经De Long检验，差异均有统计学意义(Z=2.704、2.973，均P=0.000),见图2。

图2 APTT联合FIB预测继发性贫血ROC曲线

3 讨 论

子宫肌瘤患者常表现为长期月经量增多，临床学者普遍认为是由于子宫肌瘤引起子宫体积增大所导致，与凝血功能异常有明显的统计学关联。Clements等[6]研究发现，随着子宫肌瘤病情的迁延和加重，子宫体积不断增大导致的慢性失血，亦可反过来影响凝血功能。王艳等[7]研究发现子宫肌瘤患者的病灶组织存在慢性出血，形成微血栓，激活纤溶系统，降解部分凝血因子，增多月经量。与此同时，长期月经量增多可能加重子宫肌瘤患者凝血功能的改变。因此，检测子宫肌瘤患者的凝血功能，对后续临床治疗具有指导意义。从本研究表2结果可知，观察组APTT、PT长于对照组，TT短于对照组，FIB水平高于对照组，意味着子宫肌瘤患者相对于健康体检妇女处于失血状态，也正反映了子宫肌瘤患者的月经量增多、经期延长均较为常见，但具体机制尚需深入验证，这为研究子宫肌瘤的出血机制提供了方向。

Schlaff等[8]研究发现，当子宫肌瘤患者的子宫体积超过200 cm3时，凝血酶水平降低，提示血液处于低凝状态，出血风险增大。而本研究分析观察组子宫肌瘤患者凝血功能与子宫体积的相关性，结果提示，PT、FIB均与子宫体积呈正相关，与Taheri等[9]的研究结果相符，也可以提示，子宫肌瘤患者凝血因子在长期出血过程中被消耗，随着子宫体积不断增大，伴随着出血的加重和月经量的增多，导致凝血因子的消耗增多，PT逐渐延长。FIB是凝血途径进行到最后的关键底物，随着子宫体积的增大，FIB水平不断升高，处于较高水平，原因可能在于局部失血随之加重，凝血因子被消耗，阻断凝血途径，导致FIB未能参与凝血过程[10-11]。值得注意的是，子宫肌瘤患者月经量增多、局部慢性失血均消耗了凝血因子而不会轻易导致出血，若一旦有激活溶纤系统的因素存在，降低FIB水平，失血的风险随之增大。如Al-Hendy等[12]研究报道子宫肌瘤患者使用促性腺激素释放激素类似物治疗后出现月经量增多。在临床上，药物治疗对控制子宫肌瘤病情极其重要，若合并不孕症的子宫肌瘤患者原先存在凝血功能异常，在使用促排卵药物时可能导致凝血功能障碍，发生出血性相关症状[13]。由此可见，子宫肌瘤患者子宫体积较大，导致长期月经量增多，势必降低凝血功能，应谨慎使用可影响凝血功能的药物治疗。

子宫肌瘤患者发生继发性贫血很可能与长期月经量过多有关，与凝血功能降低密切相关[14-16]。也有研究显示，早期子宫肌瘤患者月经量增多亦与凝血功能降低有关，当病情进展至贫血时，凝血功能发生明显异常[17-19]。尽管血常规检查对贫血的诊断准确较高，但难以准确评估子宫肌瘤患者发生继发性贫血的风险，临床学者更青睐于应用凝血功能指标，预测继发性贫血发生的可能性，为早期子宫肌瘤治疗方案的制定提供依据。从本研究表3结果可知，观察组贫血者APTT长于非贫血者，FIB水平高于非贫血者，提示当子宫肌瘤患者的病情发展至继发性贫血时，患者机体相对处于慢性失血状态。因此，子宫肌瘤合并继发性贫血患者APTT延长和FIB水平升高的可能原因之一是凝血因子消耗和纤溶系统激活，这与Andaloussi等[20]提出的机制一致，即子宫肌瘤导致局部慢性出血和月经量增多，伴随着凝血因子消耗和微血栓形成，激活纤溶系统，进而导致FIB水平升高。与此同时，本研究通过ROC曲线分析，显示APTT联合FIB预测继发性贫血的效能较好。然而对于月经量增多、经期延长的子宫肌瘤患者，能否通过干预凝血系统，防治继发性贫血，目前仍然不清楚，因此，子宫肌瘤患者的凝血功能异常是因还是果，仍然有待进一步研究。尽管如此，凝血相关指标的异常仍提示子宫肌瘤患者存在慢性失血状态。

综上所述，子宫肌瘤患者存在凝血功能异常，PT、FIB与子宫体积呈正相关，APTT联合FIB预测继发性贫血的效能较好，值得临床予以重视。本研究的创新点在于初步揭示了凝血功能异常与子宫肌瘤患者子宫体积的关系及对继发性贫血的预测价值，有望为制定合理的治疗方案提供依据，增加患者的临床获益。