良性甲状腺肿瘤腔镜手术中不同张力操作对患者创伤的影响

李 浩，张 辉

(安康市中医医院，陕西 安康 725000)

良性甲状腺肿瘤是头颈部最常见的肿瘤之一，腔镜甲状腺手术被公认为治疗此病的有效疗法，减少喉返神经损伤、低钙血症、声音嘶哑等并发症发生，是评价手术安全性的关键[1]。对于大多数腔镜甲状腺手术相关并发症的发生，与甲状旁腺损伤有关，且甲状旁腺体积较小，变异概率较大，术中保全甲状旁腺的完整性和功能，已引起临床工作者的重视。而如何保护甲状旁腺功能，减少腔镜甲状腺手术后并发症发生，成为临床研究的热点和难点，亟需改良手术操作。最近国外研究报道，腔镜甲状腺手术中高张力解剖甲状旁腺引起的牵拉张力，是导致喉返神经功能缺损的独立危险因素[2]。也有研究提示，在腔镜甲状腺手术中进行低张力解剖甲状旁腺，可能是减少良性甲状腺肿瘤患者手术相关并发症发生的重要策略[3]。此外，低张力解剖甲状旁腺，可延长腔镜甲状腺手术时间，能否较高张力解剖甲状旁腺明显降低并发症发生率，仍有待商榷。基于此，本研究目的在于探讨腔镜甲状腺手术中不同张力操作对良性甲状腺肿瘤患者创伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2017年1月至2019年1月我院确诊的108例良性甲状腺肿瘤患者作为研究对象。病例纳入标准：①超声、CT、穿刺活检等检查，确诊为单侧良性甲状腺肿瘤；②拟行腔镜甲状腺手术，无绝对腔镜甲状腺手术禁忌证；③肿瘤最大直径≤6 cm；④通过伦理审查，患者配合研究。排除标准：①合并重要脏器功能不全或影响钙磷代谢的基础性疾病者；②既往行甲状腺手术者；③肿块直径>6.0 cm者；④肿瘤位于双侧者。随机分为对照组和观察组，各54例。其中对照组男13例、女41例；年龄20～75岁，平均( 47.12±5.87)岁；病灶最大径0.3～4.2 cm，平均(2.84±0.63) cm；类型：甲状腺腺瘤28例、结节性甲状腺肿26例。观察组男12例、女42例；年龄21～76岁，平均( 48.47±5.53)岁；病灶最大径0.4～4.1 cm，平均(2.91±0.58) cm；类型：甲状腺腺瘤30例、结节性甲状腺肿24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均行腔镜甲状腺手术，由同一组医师完成手术操作；具体如下：采取全身麻醉，将背部垫高、颈部后仰，于颈下部取弧形小切口，进行患侧甲状腺叶切除；在直视下穿过胸骨甲状肌，建立稳定操作腔隙，探查甲状腺及其周边的解剖结构，离断峡部，术中注入纳米碳混悬注射液示踪，待甲状旁腺染色后，切除甲状腺峡部，必要时清除喉前淋巴结，进行病理活检；分离环甲间隙、暴露甲状腺上极血管并以超声刀离断；以手术刀片，锐性分离喉返神经入喉处韧带，检出负显影上位甲状旁腺，钝性分离上位甲状旁腺与腺叶，在术中解剖甲状旁腺过程中，对照组采取高张力解剖，上位甲状旁腺与甲状腺之间产生高张力，即在分离保留上位甲状旁腺及周围组织时，上位甲状旁腺及其周围组织均被器械牵拉，并与腺体间产生张力；观察组采取低张力解剖，上位甲状旁腺与甲状腺之间产生低张力，即在分离保留上位甲状旁腺及周围组织时，将上位甲状旁腺及周围组织推向气管侧，使其维持在原有位置，因器械阻隔，与腺体间无张力产生；在完成上位甲状旁腺的保留后，切除患侧甲状腺叶，必要时切除中央区淋巴结，术后置管引流，缝合切口，结束手术。

1.3 观察指标 ①记录切口长度、手术时间、术中出血量和术后住院时间。②术中上位甲状旁腺血运：根据Sung等[4]报道甲状旁腺血运变化，分为4个分度，其中Ⅰ度：色泽无明显异常，说明血运正常；Ⅱ度：色泽鲜红，部分组织充血，说明充血；Ⅲ度：色泽变暗，说明淤血；Ⅳ度：色泽呈暗紫色，说明无血供。③随访6个月，观察喉返神经损伤、低钙血症、甲状腺功能低下、声音嘶哑、呼吸困难等并发症发生情况。④于术前及术后第1、3天检测甲状旁腺激素(PTH)、血钙水平。

2 结 果

2.1 两组围术期情况比较 两组患者均顺利完成手术，在术中解剖甲状旁腺过程中，对照组因器械牵拉，上位甲状旁腺及其周围组织与腺体间产生张力(图1)；观察组上位甲状旁腺及其周围组织被推向气管侧，因器械阻隔，未与腺体间产生张力(图2)。两组在切口长度、术后住院时间上比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；对比对照组，观察组手术时间更短，术中出血量更少，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期各项指标比较

图1 甲状旁腺色泽变暗，存在充血，上位甲状旁腺(黑箭头)及周围组织在高张力操作下完成分离

图2 甲状旁腺血运正常，其中右侧甲状腺叶(白箭头)向左外侧牵引，上位甲状旁腺(黑箭头)及周围组织在低张力操作下完成分离

2.2 两组术中上位甲状旁腺血运比较 两组术中上位甲状旁腺血运分度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术中上位甲状旁腺血运Ⅲ、Ⅳ度占比为5.56%，明显低于对照组的38.89%，差异有统计学意义(χ2=17.357，P=0.000)。见表2。

表2 两组术中上位甲状旁腺血运比较[例(%)]

2.3 两组并发症发生率比较 对比对照组，观察组并发症发生率更低，差异有统计学意义(χ2=0.038，P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.4 两组不同时间点血清PTH、血钙水平比较 两组在术前血清PTH、血钙水平上差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组术后第1、3天血清PTH、血钙水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点血清PTH、血钙水平比较

3 讨 论

对于行腔镜甲状腺手术的良性甲状腺肿瘤患者，保护甲状旁腺和喉返神经结构及功能，被认为减少手术相关并发症发生的关键所在。然而，上位甲状旁腺位置变异程度大，血运脆弱，多与喉返神经、甲状腺下动脉相毗连，即使经验丰富的高年资医生亦难以完全避免手术创伤引起的甲状旁腺外观和血运异常，进而降低其功能[5-6]。鉴于国内外越来越多的研究提示，腔镜甲状腺手术中解剖甲状旁腺时，不同张力操作对上位甲状旁腺及其周围组织的影响存在明显差异[7-8]，但采取高张力解剖，还是低张力解剖，各有优、缺点，存在广泛争议。对此，本研究目的在于探讨腔镜甲状腺手术中不同张力操作对良性甲状腺肿瘤患者创伤的影响，期望通过改良手术技巧，提高手术安全性。在本研究中，两组在切口长度、术后住院时间上差异均无统计学意义,对比对照组，观察组手术时间更短，术中出血量更少；究其原因，考虑如下：①低张力解剖良性甲状腺肿瘤患者的甲状旁腺，需要通过显露腺体后背侧，细致耐心地辨别甲状旁腺及喉返神经，进而耗时较多[9]；②因器械阻隔，避免了上位甲状旁腺及其周围组织被器械牵拉，与腺体间无张力产生，减轻手术创伤，对于减少术中出血具有显著作用[10]。

在腔镜甲状腺手术中，甲状旁腺血运的变化是评价手术操作对甲状旁腺功能影响的重要参考依据[11]，如闫桂玲等[12]研究发现，腔镜甲状腺手术后甲状旁腺色泽正常的病例，术后甲状旁腺功能明显优于色泽变暗或呈暗紫色的病例。也有文献[13]报道，腔镜甲状腺手术中保留良性甲状腺肿瘤患者的甲状旁腺周围血管分支，是保护甲状旁腺功能的重要措施。笔者认同上述观点，且在低张力解剖甲状旁腺过程中，同时保留上位甲状旁腺及其周围纤维脂肪组织，结果显示，观察组术中上位甲状旁腺血运分度明显优于对照组；与此同时，观察组术中上位甲状旁腺血运Ⅲ、Ⅳ度占比为5.56%，明显低于对照组的38.89%；与侯迎晨等[14]的研究相符，提示腔镜甲状腺手术中低张力解剖良性甲状腺肿瘤患者的甲状旁腺，对甲状旁腺血运影响小，这可能与无张力操作避免了上位甲状旁腺及其周围组织被牵起，避免误切异位、因粘连而解剖层次不清的甲状旁腺有关。也有研究[15]显示，腔镜甲状腺手术中不同张力操作对良性甲状腺肿瘤患者的甲状旁腺血运并无明显影响，有悖于本研究结果，原因可能在于两组病例的病情复杂程度、切除范围存在明显差异。不可否认的是，维持低张力状态下完成甲状旁腺解剖，尽管操作耗时，但对甲状旁腺血运具有一定保护作用，具有重要的临床意义，能否减少并发症发生，有待商榷。

在本研究中，两组并发症均以喉返神经损伤、低钙血症、甲状腺功能低下较为常见，原因与术中损伤喉返神经、影响甲状旁腺功能和血运等因素有关[16-18]。由此可见，改良腔镜甲状腺手术操作，精细解剖，有望在减轻手术创伤、减少并发症发生上取得进展。张琳等[19]研究认为，低张力完成腔镜甲状腺手术中甲状旁腺与周围组织的分离，保全甲状旁腺周围血运，有助于减少并发症发生。从本研究表3结果可知，对比对照组，观察组并发症发生率更低，与Dzodic等[20]研究表明腔镜甲状腺手术中低张力操作能有效减少因牵拉挤挫、血运异常和意外误切导致的并发症发生的这一观点相吻合，充分说明了低张力的甲状旁腺解剖操作，具有精细、轻柔和细致的特点，相对高张力操作，前者在保护喉返神经和甲状旁腺上具有优势，有效减少因喉返神经、甲状旁腺受损引起的并发症发生。此外，本研究结果显示，所有患者术后血清PTH、血钙水平均较术前明显降低，然而观察组术后1、3 d血清PTH、血钙水平均明显高于对照组，提示高张力操作可能损伤，进而导致血清PTH、血钙水平降低，而低张力操作体现了解剖精细化，清晰分辨甲状旁腺及喉返神经，使患者在保护甲状旁腺功能上获益。

综上所述，腔镜甲状腺手术中低张力解剖良性甲状腺肿瘤患者的甲状旁腺，对甲状旁腺血运影响小，有效保护其功能，减少并发症发生。当然，受限于本研究采取单中心小规模研究，有待日后扩大研究规模，延长随访时间，深入分析不同张力操作对行腔镜甲状腺手术患者远期预后的影响，为改良甲状旁腺的解剖操作提供高级别证据支持。