宫内胎儿肺动脉瓣成形术治疗肺动脉瓣重度狭窄伴右心发育不良综合征2例

邵泽华,韩 宇,刘 琳,宋书波,武海英,王睿丽,范太兵

1)郑州大学人民医院儿童心脏中心 郑州 450003 2)郑州大学人民医院结构性心脏病区 郑州 450003 3)郑州大学人民医院超声科 郑州 450003 4)郑州大学人民医院产科 郑州 450003

右心发育不良综合征(hypoplastic right heart syndrome,HRHS)是一种罕见的以右心室发育不全为特征，常伴肺动脉瓣闭锁、三尖瓣或肺动脉发育不全及房间隔缺损的青绀型先天性疾病，占先天性心脏病的1%～3%[1]。中晚孕期的危重肺动脉瓣狭窄及肺动脉瓣闭锁胎儿，宫内右心发育可进一步恶化，导致出生后无法实现双心室矫治，且新生儿易出现严重低氧血症，至今依然有较高的病死率[2]，故确诊该病后多选择终止妊娠。2002年Tulzer等[3]首次尝试对室间隔完整型肺动脉闭锁(pulmonary artery atresia with intact ventricular septum,PA/IVS)伴HRHS胎儿开展超声引导下宫内心脏介入治疗，通过胎儿肺动脉瓣成形术(fetal pulmonary valvuloplasty，FPV)有效改善了胎儿远期预后，有利于最终的双心室矫治。郑州大学人民医院于2018年对2例中晚孕期肺动脉瓣狭窄伴HRHS胎儿成功实施FPV，本研究通过该院医学伦理委员会批准，孕妇及家属均签署知情同意书。现对其诊疗过程进行总结并文献复习，旨在探讨胎儿宫内介入手术的技术要点和手术效果，以及肺动脉瓣狭窄伴HRHS胎儿出生后实现双心室矫治的方案。

1 临床资料

1.1 病例1孕妇27岁，孕3产2，妊娠31周以“胎儿重度肺动脉瓣狭窄”诊断收入院。胎儿超声心动图示：肺动脉瓣重度狭窄，右心室发育不良，三尖瓣重度关闭不全。经心外科、产科、超声科、麻醉科等多学科会诊及评估，与孕妇及家属沟通病情及手术方案及风险后，孕妇及家属决定继续妊娠并要求行宫内FPV。

产前胎儿超声心动图示：肺动脉瓣增厚(瓣环直径4.5 mm)，瓣叶开放受限(开放幅度1.5 mm)，关闭正常；右室流出道宽约5.2 mm，右心室发育不良(内径6.2 mm)；三尖瓣发育不良。彩色多普勒超声示：动脉导管血流逆行进入肺动脉内；收缩期可探及三尖瓣大量反流信号，面积约0.7 cm2(图1A)。综上诊断为肺动脉瓣狭窄[4]。超声测量右心室评估指标：三尖瓣瓣环与二尖瓣瓣环直径之比(TV/MV)0.55，右心室长径与左心室长径之比(RV/LV)0.41，肺动脉瓣瓣环与主动脉瓣瓣环直径之比(PV/AV)0.86，三尖瓣流入时间与心动周期之比(TVD/CC)0.25，提示单心室结局。

孕32周时行宫内FPV。术前嘱孕妇走动以促进胎儿进入理想胎位，并反复行超声观察。当胎儿处于胸壁朝上的理想胎位时，孕妇取平卧位，快速静吸复合全身麻醉，麻醉后胎儿无自主运动，助手在孕妇腹部一侧给予适当压力固定胎位，术中实时监护孕妇血压、心率、血氧饱和度等，保证生命体征稳定。经胸部超声引导下选择穿刺点，穿刺点位于超声探头指示点旁开约2 cm处，常规消毒铺巾，选用18G长15 cm的COOK穿刺针经母体腹壁、羊膜腔、子宫壁、胎儿心尖、右心室游离壁，至胎儿病变瓣膜，回抽见血液流出，送入0.014BMW导丝及2 mm×12 mm非顺应性冠状动脉球囊至肺动脉瓣处，压力泵分别以8个和12个标准大气压前后两次快速扩张球囊并抽空。术毕，将导丝、球囊及穿刺针一同拔出，超声提示胎儿心脏搏动正常，无心包积液(图1B)。术后定期随访，胎儿心脏超声示右室流出道前向血流改善。

孕妇妊娠40周时自然分娩一女婴，出生后定期复查，出生后一周超声心动图示右心室发育良好。出生5个月后因明显肺动脉瓣再狭窄入院治疗，心脏彩超示肺动脉瓣环直径5.2 mm、瓣上流速4.70 m/s，于次日行经皮肺动脉瓣成形术。术中右心室造影可见肺动脉瓣严重狭窄(图2A)，根据瓣环直径选用6 mm×20 mm外周球囊扩张狭窄瓣环(图2B)。次日撤呼吸机，血氧饱和度85%。术后第4天心脏彩超示肺动脉瓣环直径7.1 mm、瓣上流速4.61 m/s，结合超声影像学检查考虑右室流出道梗阻不仅由单纯肺动脉瓣狭窄引起，还伴有发育障碍导致的右室流出道漏斗型狭窄，嘱定期复查。

患儿于出生后第7个月因肺动脉瓣狭窄再次入院，心脏彩超示肺动脉瓣环直径7.5 mm、瓣上流速4.62 m/s，血氧饱和度85%，行右室流出道疏通术及肺动脉瓣成形术。右侧腋下切口，第4肋间入胸，切开右心房，经右室流出道跨瓣环至主肺动脉切口，切除肥厚的隔束及壁束；使用牛心包带Gore心包膜肺动脉单瓣跨环加宽右室流出道和主肺动脉，加宽后主肺动脉可通过12 mm探子。研究[5-6]表明一个小的心房水平分流(如卵圆孔未闭或限制性房间隔缺损)有利于改善肺顺行血流，促进右心室生长。所以术中以6/0 prolene线直接缝合1针缩小房间隔缺损，保留其直径约4 mm；最后缝闭右心房切口。术中经食管超声心动图示：肺动脉瓣上流速2.2 m/s，房水平右向左为主双向分流。术后定期复查心脏彩超,术后第10天心脏彩超示肺动脉瓣上流速1.30 m/s，房水平右向左为主双向分流；术后2个月心脏彩超示肺动脉瓣上流速1.48 m/s，房水平右向左为主双向分流(图1C)。术后1 a血氧饱和度95%。

A：术前胎儿超声心动图四腔心切面示右心室发育不良，三尖瓣大量反流；B：胎儿宫内介入治疗术后即刻，肺动脉瓣上流速3.89 m/s；C：出生后第7个月行右室流出道疏通及肺动脉瓣成形术后，四腔心切面示右心室发育良好；LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室

A:术中右心室造影可见肺动脉瓣严重狭窄；B：根据瓣环直径选用6 mm×20 mm外周球囊扩张狭窄瓣环

1.2 病例2孕妇26岁，孕1产0，妊娠28周，以“胎儿肺动脉瓣重度狭窄并三尖瓣重度关闭不全”为诊断收入院。胎儿超声心动图示：肺动脉瓣狭窄合并三尖瓣大量反流，右心室发育不良。经多学科会诊及评估后，认为符合FPV指征[7]。与患者及家属沟通手术方案并充分告知手术风险，患者及家属要求继续妊娠并行宫内FPV。

产前胎儿超声心动图示：胎儿肺动脉瓣增厚，开放受限。彩色多普超声示收缩期肺动脉瓣口见针尖样血流通过，肺动脉瓣上流速4.75 m/s；考虑肺动脉瓣重度狭窄，三尖瓣重度关闭不全，动脉导管逆向血流，右心发育不良(图3A)；据此诊断为肺动脉瓣狭窄[4]。测量右心室评估指标：TV/MV 0.56，RV/LV 0.43，PV/AV 0.85，TVD/CC 0.28，提示单心室结局。

孕28周时行FPV。超声观察胎位理想后，孕妇取平卧位，静吸复合全身麻醉，术中监测并维持孕妇生命体征平稳。在超声引导下选择穿刺点，穿刺点位于超声探头指示点旁开约2 cm处。常规消毒穿刺点区皮肤，铺巾，选用18G长15 cm的COOK穿刺针经腹壁、子宫、胎儿心尖至右心室，回抽见血液流出，送入0.014BMW导丝及3 mm×9 mm非顺应性冠状动脉球囊至肺动脉瓣处，压力泵以8个标准大气压快速扩张球囊并抽空，重复2次，一并将导丝、球囊及穿刺针拔出(图3B)。胎儿曾于术中出现一过性心率减慢。胎儿宫内介入治疗术中若出现胎儿心率减慢，最低至50次/min，收缩乏力，需退出穿刺针及球囊导管，以硬膜外穿刺方式穿刺入胎儿心脏，心内注射肾上腺素进行抢救；紧急情况下可经母体给予肾上腺素提高心率和血压，逐渐恢复胎儿心率[8]。本例术中麻醉师给予孕妇0.25 mg肾上腺素静脉推注，共2次，效果差；运用20G穿刺针至胎儿心房注射肾上腺素0.1 mg，胎儿心率逐渐恢复(180次/min)，收缩有力。术后动态超声心动图示未见明显心包积液。

术后2周复查胎儿心脏彩超示：肺动脉瓣前向流速快，右心室偏小，右心室内压力较术前降低，三尖瓣中重度反流，TV/MV、RV/LV、PV/AV、TVD/CC较术前改善。经多学科会诊后不排除出生后二次手术的可能。在充分告知后，孕妇及家属从自身条件并人道主义角度慎重考虑后要求引产。

A：术前胎儿超声心动图四腔心切面示右心室发育不良，三尖瓣大量反流；B：FPV(箭头所示处为穿刺针)。LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室；TR：三尖瓣；HEART：心脏

2 讨论

自1991年首次开展胎儿主动脉瓣球囊扩张术以来，胎儿心脏介入治疗已取得了一定的经验。现有文献报道表明FPV在技术上是可行的，并可观察到右心室结构的持续增长[9]，目前已有较高的成功率，尽管一些研究结果[10-13]显示术后有30%～40%的再干预率，但大多数患儿可实现双心室循环。国际胎儿心脏干预登记中心报告了16例肺动脉瓣球囊成形术，其中11例手术成功，最终7例活产，其中有5例出院时实现了双心室循环[10]。Tulzer等[11]对23例PA/IVS或危重肺动脉瓣狭窄胎儿进行了35次胎儿宫内介入治疗，21例手术成功，其中双心室矫治率可达71.4%；接受FPV治疗的胎儿，肺动脉瓣前向血流改善，右心室后负荷减轻，取得促进右心室再发育的效果，为出生后实现双心室循环提供了良好条件。

FPV的基本原理是通过改善胎儿心脏血流动力学，避免宫内死亡，将胎儿的生命延续到可接受后续治疗，或促进胎儿心脏发育至足以影响产后结局。对许多患有复杂先心病的胎儿来说，FPV只是复杂治疗的第一步，后续仍需进一步治疗。在胎儿时期，严重的肺动脉瓣狭窄或瓣膜闭锁可致右心室压力过高和心室肥厚，从而影响心室生长，导致右心室发育不全，妨碍产后双心室循环，即使产后患儿实现了双心室循环，也可能出现非常有限的右心室追赶生长和持续的右心室功能障碍。因此肺动脉瓣相关的胎儿宫内介入治疗的主要目的是在严重肺动脉瓣狭窄引起的右心室发育不良情况下挽救胎儿生命，通过改善右心流量，促进产前右心室生长，以优化双心室修复的机会[12]。尽管当前对于FPV的手术指征尚不统一，但预测出生后单心室循环的指标多基于右心室形态及三尖瓣瓣环大小，如三尖瓣瓣环Z评分、TV/MV、RV/LV、PV/AV、TVD/CC等。Roman等[13]提出：TV/MV<0.7，RV/LV<0.60，TVD/CC<0.3及右心室窦状隙开放；同时满足以上3项预测单心室不良结局的敏感度为100%，特异度为75%。随后 Gómez-Montes等[14]的研究进一步完善了右心室结局的评估系统，提出：TV/MV≤0.83，RV/LV≤0.64，PV/AV≤0.75，TVID/CCL≤0.37；同时满足上述4项预测出生后单心室矫治的敏感度和特异度均达100%。本中心除计算Gómez-Montes等提出的预测指标外，结合国内外经验[12]，同时将全心动周期三尖瓣大量反流(血流速度>3.50 m/s)、右心室心腔明显缩小及右心室停止发育也纳入预测单心室结局及手术指征的标准。

本组2例肺动脉瓣狭窄伴HRHS胎儿FPV术后右心室发育得到明显改善，尽管病例2最终引产，但FPV技术上达到了成功。病例1出生后患儿肺动脉瓣再狭窄，但通过多学科合作及后续治疗，避免了一个半心室矫治或单心室结局，并最终实现了双心室矫治。

FPV介入时机多选择于孕中晚期，其中除超声心动图评估预测胎儿单心室结局外，超声心动图持续随访至孕中晚期直至右心室发育停止也是重要的手术指征。随着孕中晚期胎儿心脏得到一定的发育，胎儿更大的心腔更便于手术操作，相比孕中早期有着更高的手术成功率及手术效果[15]。孕中晚期FPV术后右心室压力虽然较干预前降低，但在大多数情况下仍高于正常水平或肺动脉瓣上流速仍高于正常[15]。但我们认为即使干预仅部分成功，也可在短期内观察到胎儿心脏血流动力学的改善，表明即使轻微降低右心室内压力，对于出生后实现双心室矫治也有积极意义。

研究[1]显示要使肺动脉瓣成形术效果足够理想，球囊直径与胎儿肺动脉瓣瓣环比例需达到1.0∶(1.3～1.5)。宫内介入手术使用的穿刺针内径有限，国内手术多选择16G、18G及19G穿刺针，应用直径为3.5 mm与4.0 mm的球囊，球囊直径与胎儿肺动脉瓣瓣环比例为1.0∶(0.8～1.2)[15]。胎儿结构性心脏病介入治疗专家指导意见(2019年)[16]建议，FPV可选用2.5～3.5 mm冠状动脉球囊。本中心通过计算球囊直径与胎儿肺动脉瓣瓣环比例发现，当前FPV球囊直径的选择比较保守，可出现扩张不充分导致术后瓣膜粘连再狭窄[17]，这也是影响本中心2例手术效果并需行二次手术的主要原因。故未来我们将尝试选用更大直径的球囊施行FPV。

综上，尽管目前胎儿宫内介入治疗的适应证仍缺乏统一的标准，手术效果方面也存有争议，但FPV对改善危重肺动脉瓣狭窄或PA/IVS胎儿右心室发育和三尖瓣功能具有积极意义，对胎儿出生后实现双心室循环有积极作用。