分时段不同中药治疗缺血性心肌病气虚血瘀阻络型心衰的远期疗效观察*
2022-02-18黄瑞霞王仁平王宁宁何美娟
黄瑞霞,王仁平,王宁宁,张 敏,赵 洁,崔 静,何美娟
石家庄长城中西医结合医院心血管一科,河北 石家庄 050035
缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)是冠心病的一种特殊类型,是由于严重、长期的冠状动脉供血不足,使心肌组织发生营养障碍和萎缩,导致心肌纤维增生[1]。其临床特点是心脏进行性扩张,易发生心律失常和心力衰竭。目前对于缺血性心肌病缺乏十分有效的治疗方法,现有的各种疗法尽管能缓解缺血性心肌病的一些症状,但患者死亡率仍达50%~84%,死亡原因主要是顽固性心衰,猝死或恶性心律失常[2]。缺血性心肌病属中医学“胸痹”“真心痛”范畴,同时因出现充血性心力衰竭、心律失常,故亦属中医“水肿”“喘证”“心悸”“怔忡”厥证”等范畴。其病位在心,病性为本虚标实,本虚为心气虚,心阳不足,阴血亏虚;标实为血瘀、痰浊、寒凝、气滞[3]。无论虚实,均为心气虚滞、心络瘀阻所致。本研究以“益气解毒、活血通络”为治疗法则,结合昼夜阴阳理论,采用早服“心肌活力饮”,晚服“冠脉疏通饮”的治疗方法,现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料将在石家庄长城医院2013 年3月至2016年3月住院治疗的缺血性心肌病心衰患者120 例按照随机对照原则分为治疗组和对照组各60例。治疗组中男34例,女26例;年龄43~75岁,平均(60.8±5.5)岁;病程3~30 个月,平均(24.3±3.1)个月;心功能Ⅱ级28 例,Ⅲ级32 例。对照组中男32 例,女28 例;年龄43~75 岁,平均(61.3±5.9)岁;病程3~29 个月,平均(24.7±3.5)个月;心功能Ⅱ级30 例,Ⅲ级30 例。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[4]及《中药新药临床研究指导原则》[5]中缺血性心肌病导致心衰的诊断标准。
1.3 辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》气虚血瘀阻络型心衰证型。主症:心悸气短,胸胁作痛,颈部青筋暴露,胁下痞块,下肢浮肿。次症:面色晦暗,唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉涩或结代。主症和次症2 项,结合舌脉象,即可诊断。
1.4 纳入标准1)符合上述诊断标准和辨证标准,心功能分级Ⅱ~Ⅲ级;2)年龄40~75 周岁;3)合并高血压、糖尿病、高血脂等疾病患者,控制血压90~140/60~90 mm Hg,餐后血糖4.4~8.0 mmol/L,并维持稳定;4)本研究获本院伦理委员会批准,患者服药依从性佳,对本研究知情,签署知情同意书。
1.5 排除标准1)心功能分级Ⅱ~Ⅲ级外,急性心功能不全者;2)急性心梗、致命性心律失常、心源性休克等心脏相关疾病者;3)合并高血压、糖尿病、高血脂等疾病未能控制良好,合并精神疾病、严重痴呆、严重心肺肝肾功能不全等;4)妊娠期或哺乳期女性;5)采用其他药物治疗者。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组 培哚普利[施维雅(天津)制药公司,批号:H20034053,规格:4 mg/片],晨起空腹口服,初始剂量为每次2 mg,患者耐受2周后剂量增加至每次4 mg;酒石酸美托洛尔片(商品名:倍他乐克,阿斯利康制药有限公司,批号:H32025392,规格:25 mg/片),初始剂量为6.25 mg,每日2 次,患者耐受可每3天增加1倍剂量直至100 mg,每日2次(心率超过60次/min);螺内酯(上海衡山药业有限公司,批号:H31021355,规格:20 mg/片)每次20~100 mg,每日1次,共4周。
1.6.2 治疗组 在对照组基础上早口服心肌活力饮半剂(党参、黄芪各30 g,五味子、川芎、赤芍、丹参各15 g,连翘、苦参、龟板各10 g,黄连6 g,川贝3 g,甘草8 g)。晚:冠脉疏通饮半剂(怀牛膝、合欢花各20 g,栀子15 g,桃仁、红花、生地黄、当归、柴胡、枳实、桔梗、莱菔子、甘草各10 g,川贝母5 g)。由石家庄长城医院煎药室统一煎煮提供,1次煎煮1 剂,加水1000 mL,煎煮沸腾后转为小火熬至300 mL,分2 次服用。心肌活力饮早上服半剂为150 mL;冠脉疏通饮晚上服半剂为150 mL。共4周。
1.7 观察指标
1.7.1 证候及生活质量积分 记录治疗4 周后患者心衰疗效(采用Lee 氏计分系统)。记录治疗4 周前后两组患者心衰证候轻重分级:心悸(0 分:无;2 分:正常活动时稍感心悸,不影响日常生活工作;4 分:正常活动时明显心悸,休息后可缓解可勉强坚持日常活动;6 分:休息时无症状,轻微活动即会引起心悸不能进行日常活动);气短(0分:无;2 分:一般活动后气短喘息偶发,程度轻;4分:稍活动后气短喘息较频繁,但不影响睡眠;6分:平素不活动亦感气短喘促喘息明显,不能平卧,影响睡眠或活动);胸闷痛(0 分:无;2 分:胸胁隐隐闷痛;4 分:胸胁闷痛时作时止;6 分:胸胁闷痛明显);神疲乏力(0 分:无;1 分:精神不振,气力较差仍可坚持日常工作及活动;2 分:精神疲乏,全身无力,勉强坚持日常活动;3 分:精神气力严重疲乏,难以坚持日常活动);面肢浮肿(0 分:无;1 分:晨起晚间轻微浮肿;2 分:指陷性浮肿+~++;3 分:指陷性浮肿++以上);尿少(0 分:无;1 分:尿量稍减少,24 h尿量1000 mL以上;2分:尿量减少,24 h尿量400 mL以内;3分:尿量明显减少,24 h尿量100以下);舌质(0分:正常;1分:异常。)舌苔(0分:正常;1分:异常);脉象(0分:正常;1分:异常);轻度:积分<6 分;中度:6 分≤积分<12 分;重度:积分≥12分。生活质量[采用简化版SF-12分别对患者的躯体健康(physical component summary,PCS)总评分与心理健康(mental component summary,MCS)总评分进行评定,0 分为最差,100 分为最佳]及心血管事件情况随访观测(3个月)。
1.7.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]的证侯分级量化表制定疗效标准,心衰疗效积分(Lee 氏心衰记分法)为显效:治疗后积分减少≥75% 以上;有效:治疗后积分减少50%~75%;无效:治疗后积分减少不足50%;加重:治疗后积分超过治疗前积分。
1.8 统计学方法采用SPSS 18.0 统计学软件处理数据。计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心衰疗效治疗组显效、有效、无效、加重及总有效率分别为32 例(60.00%)、18 例(30.00%)、4例(6.67%)、2 例(3.33%)及90.00%,对照组分别为18 例(30.00%)、22 例(36.67%)、14 例(23.33%)、6例(10.00%)及66.67%,总有效率治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 心衰轻重分级治疗4 周后两组心衰分级均有改善,治疗组心衰恢复更佳,恢复至轻度的患者占比高于对照组,中度和重度患者占比低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后心衰轻重分级比较
2.3 生活质量治疗4 周后,两组PCS 总评分与MCS总评分均提高,治疗组高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组随访3个月生活质量比较(±s) 分
表2 两组随访3个月生活质量比较(±s) 分
注:*表示与同组治疗前比较,P<0.05;#表示与对照组治疗后比较,P<0.05
组别治疗组对照组例数60 60时间治疗前治疗后治疗前治疗后PCS 总评56.94±8.31 85.72±7.35*#57.26±7.69 73.61±8.55*MCS 总评61.81±10.75 88.73±8.90*#60.99±11.36 79.87±7.65*
2.4 心血管事件发生率随访3个月,心血管事件发生率治疗组为6.67%,对照组为20.00%;两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组随访3个月心血管事件发生率比较(±s)
表3 两组随访3个月心血管事件发生率比较(±s)
注:#表示与对照组比较,P<0.05
组别治疗组对照组例数60 60急性心肌梗塞例数04构成比(%)0.00 6.67心源性休克例数22构成比(%)3.33 3.33心律失常例数26构成比(%)3.33 10.00总发生例数4 12发生率(%)6.67#20.00
3 讨论
缺血性心肌病属冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,是指由于冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化,从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损,引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等临床综合征[6]。随着冠心病发病率的不断增加,缺血性心肌病对人类健康造成的危害也日渐严重。目前西医常用抗血小板、抗凝、降脂、稳定斑块、扩冠、抑制神经内分泌、PCI 及冠脉搭桥等方法治疗,中医多给予理气活血化瘀、宣痹通脉化痰等方法治疗,但仍有部分患者症状改善不明显。缺血性心肌病因出现充血性心力衰竭、心律失常,故亦属中医“水肿”“喘证”“心悸”“怔忡”“厥证”等范畴。我院采用“活血化瘀、理气止痛”法治疗冠心病心绞痛,并自拟协定处方“冠脉疏通饮”;采用“益气活血,解毒宁心”法治疗扩张型心肌病,并自拟协定处方“心肌活力饮”,均取得了良好效果。因缺血性心肌病具有以上两种疾病的特点,所以受此启发,结合人体阴阳消长特点,笔者提出“益气解毒,活血通络”法治疗缺血性心肌病心力衰竭的思路,早晨服用“心肌活力饮”益气解毒,晚上服用“冠脉疏通饮”活血通络。《素问·四气调神大论篇》云:“春夏养阳,秋冬养阴”,即春夏养阳,以养阳之生长;秋冬养阴,以养阴之收藏。此乃一年四季分阴阳。《灵枢·顺气一日分四时》篇曰:“以一日分为四时,朝则为春、日中为夏、日入为秋、夜半为冬。”一天之内随昼夜阴阳消长进退,人的新陈代谢也发生相应改变,虽然昼夜寒温变化的幅度并不像四季那样明显,但对人体仍有一定影响。据此,笔者提出早晨益气解毒,晚上活血通络的治疗思路;于晨间采用“心肌活力饮”治疗,晚间采用“冠脉疏通饮”治疗,将益气解毒与活血通络相结合,以期为临床找到治疗新思路。
缺血性心肌病病位在心,与肝脾肾关系密切,基本病机是本虚标实,疾病初期以气虚、阴虚为主,多为心脾肝肾亏虚,心脉失养而致不荣,标实主要是血瘀,血脉不通,表现为心胸疼痛,如刺如绞,中后期本虚多为气阴两虚、阴阳两虚,表现为胸闷胸痛、心悸气短、甚者喘咳,标实为瘀血、水饮或水瘀互结,且可化热,表现为颈部青筋暴露、胁下痞块、下肢水肿、唇舌甲青紫、五心烦热,从而呈现标本俱病、虚实夹杂的病理特点,病情错综复杂、缠绵难愈。有研究报道[7-8]活血化瘀药物可扩张血管,增加冠脉血液供应,改善心肌供血供氧,有利于降低心肌耗氧量。笔者采用益气解毒、活血通络方法治疗缺血性心肌病,远期疗效满意。本研究中晨间用“心肌活力饮”,方中党参、黄芪补中益气;黄连、连翘、苦参清热解毒;川贝母辅助清热;川芎、赤芍活血行气;丹参辅助清热凉血;五味子益气宁心;龟板滋阴潜阳,养血补心;甘草清热解毒,补脾益气,调和诸药。诸药合用解毒祛邪而不损正气,益气不留邪,共凑益气解毒之功。晚间用“冠脉疏通饮”,方中桃仁、红花、当归活血化瘀、养血补血、通经活络;怀牛膝辅化瘀止痛;生地黄、栀子清热凉血;川贝母辅清热化痰之功;柴胡、桔梗疏肝解郁,升阳,清热解毒;枳实、莱菔子破气消积,化痰除痞,消食化痰;合欢花安神解郁,活血,理气止痛;甘草清热解毒,补脾益气,调和诸药。本研究结果显示:治疗4 周后治疗组心衰改善优于对照组(P<0.05),随访3 个月与对照组比较,治疗组患者生活质量提高,心血管事件发生率低(P<0.05)。现代药理研究表明:红花、赤芍、黄芪、川芎、栀子等药物及其有效成分可有效帮助扩张冠脉及其周围血管,增加供血,降低心肌耗氧,营养心肌,减缓心率[9-11];当归、五味子、龟板等药物及其有效成分可强心,改善末梢循环[12];枳实、合欢花、桔梗、栀子等可改善心肌供血[13];丹参、苦参等药物及其有效成分可促进心肌收缩,帮助改善心脏功能,降低心肌耗氧,增加供血[14-15]。因此诸药及其有效成分对缺血性心肌病远期疗效可观。
综上所述,缺血性心肌病患者晨间采用“心肌活力饮”益气解毒,晚间采用“冠脉疏通饮”活血通络,可有效缓解心衰的发生,远期疗效显著,能改善患者生活质量,值得临床推广使用。