梅毒血清固定患者神经梅毒发生情况及相关因素分析

陈怀忠 谢 俭 李 伟 李世慎 陈娜娜 朱邦勇

广西壮族自治区皮肤病防治研究所，广西南宁，530003

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，能侵犯人体各部位，给患者造成严重危害。患者规范化治疗后要定期门诊随访，复查非梅毒螺旋体血清学试验(TRUST)，以动态评估治疗效果和病情变化。经过一定时间的随访，大部分梅毒患者血清TRUST试验由阳转阴，但少部分患者复查血清TRUST仍持续阳性，即出现血清固定现象。引起血清固定的原因有很多，神经梅毒被认为是一个重要因素。我们收集了近8年在我院进行腰穿术的101例梅毒血清固定患者病历资料，进行回顾性研究，分析其神经梅毒发生情况，用多因素分析法探讨相关危险因素，为神经梅毒的早期发现和改善预后提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 梅毒血清固定者入选标准[1]：梅毒患者且经过规范的治疗；一定时间的随访(一期梅毒1年，二期梅毒2年，晚期梅毒3年)，血清TRUST试验维持在一定滴度,且排除再感染和生物学假阳性者；HIV抗体阴性；病历资料完整。2013年1月至2021年6月在我院进行腰穿术的梅毒血清固定患者共101例，其中男51例，女50例，平均年龄(38.5±11.7)岁。依据中国CDC性病中心2020年神经梅毒诊断标准[2]，符合神经梅毒诊断者30例，非神经梅毒者71例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顾病历资料，收集患者的性别、年龄、职业、初诊时和病程中的临床症状和体征、治疗情况、梅毒血清学检测结果、脑脊液检测报告和定期随访情况等资料。根据以往临床经验和文献资料[3，4]，选择性别、年龄、病程、血清初始TRUST滴度、治疗后TRUST持续阳性滴度、TRUST持续阳性时间和有否神经系统症状等因素，先进行单因素分析，将有统计学意义(P<0.05)的因素纳入二分类Logistic回归模型分析，找出可能的危险因素。

1.2.2 神经梅毒诊断标准[2]同时满足以下三项条件血TPPA和TRUST均阳性;脑脊液TPPA阳性和(或)TRUST阳性；脑脊液检查异常(WBC计数≥5×106/L，蛋白含量>500 mg/L)，且无其他原因引起。

1.2.3 病程 初次诊断梅毒至住院行腰穿术所经历的时间。

1.3 统计学方法 用SPSS 21.0统计软件进行分析，单因素根据资料类型，计量资料用t检验或t’检验，计数资料用χ2检验；多因素分析用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 性别、病程、血清初始TRUST滴度(对数变换值)、治疗后TRUST持续阳性滴度(对数变换值)、TRUST持续阳性时间和神经系统症状在神经梅毒组与非神经梅毒组之间差异有统计学意义(P<0.05)。而年龄因素，两组间无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 多因素分析 本研究以是否为神经梅毒(是=1,否=0)为因变量，将表1中有统计学意义的因素为自变量，将性别(男=1，女=0)、病程、TRUST持续阳性时间(按连续变量赋值)、血清初始TRUST滴度及治疗后TRUST持续阳性滴度(1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、l∶16、1∶32、1∶64、1∶128分别赋值1～8)、神经系统症状(有=1,无=0)纳入多因素logistic回归模型，选择强迫法(Enter)。结果发现：性别(OR=9.210，95%CI2.450～34.620，P=0.001)、血清初始TRUST滴度(OR=1.808，95%CI1.143～2.858，P=0.011)有统计学意义，其他变量无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 神经梅毒危险因素的单因素分析

表2 神经梅毒危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 ROC曲线分析 为了评估血清初始TRUST滴度与神经梅毒之间的关系,确定一个是否进行腰穿术的TRUST滴度而建立了ROC曲线(图1)。结果显示，ROC曲线下面积(AUC)为0.708(95%CI：0.608～0.808，P=0.001)，约等指数最大值0.407，最佳界值为1∶11.31，结合血清TRUST试验能取到的值，修正为1∶16，灵敏度90%，特异度50.7%。由于AUC只有0.708，血清初始TRUST滴度对神经梅毒的诊断价值较低。

图1 血清TRUST初始滴度预测神经梅毒的ROC曲线

3 讨论

梅毒经规范化治疗后，需要定期观察血清TRUST滴度变化，通常一期、二期梅毒能在1年内和2年内转阴，但少数患者在TRUST滴度下降至一定水平后却不再下降，长时间维持在低滴度状态，其机制尚不清楚，临床上认为神经梅毒是重要原因之一。目前，神经梅毒的诊断主要基于腰椎穿刺术进行的脑脊液检查[2]，需要额外占用更多的资源，增加患者的医疗负担和医疗风险，对这部分患者均要求脑脊液检测是不现实的。因此，临床工作中找出具有相关危险因素的高危患者，并对这些目标人群进行脑脊液检测是可行的，做到有的放矢，可获得较好的收益。本研究通过多因素Logistic回归分析，结果显示：男性、血清初始TRUST滴度≥1∶16是梅毒血清固定患者发生神经梅毒的危险因素。男性患神经梅毒的风险是女性的9.21倍，说明男性更容易发展为神经梅毒，与之前的报道一致[5，6]，其易感的原因尚不清楚。同时发现，血清初始TRUST滴度每增高2倍，其患神经梅毒的风险增高1.808倍，随着血清TRUST滴度的增高，患神经梅毒的风险也随之增高，与林丹红、陈春晓和卢改会等报道一致[5，7，8]；但本研究ROC曲线下面积(AUC)只有0.708，说明血清初始TRUST滴度对神经梅毒的诊断价值较低，临床应用价值有限，与SUN[9]报道一致。另外，本研究在单因素分析中病程、治疗后TRUST持续阳性滴度和TRUST持续阳性时间和神经系统症状有统计学意义(P<0.05)，但在多因素Logistic回归分析却没有统计学意义(P>0.05)，除了样本量的原因外，合理的解释是混杂因素，但还需更多的研究资料说明。总之，本研究经过对梅毒血清固定患者神经梅毒发生情况及相关因素分析，可为临床提供识别神经梅毒的潜在线索，减少误诊漏诊，及早干预，促进预后指导改善。本研究存在以下局限性：一是样本含量相对少，而研究的变量相对多，可能影响统计推断结果；二是采用回顾性方法，可能产生信息偏倚。