我国内地应用机器人与腹腔镜治疗直肠癌安全性和近期疗效比较的Meta分析

练计明，王海鹏，朱袭嘉，张琪琦，赵冰芳，胡竻生，周宇，赵志朋

桂林医学院第二附属医院胃肠外科，广西 桂林 541199

我国大肠癌的新发病人数和死亡人数呈现不断上升的趋势，2015年我国结直肠癌新发病人数约为37.63万人，死亡人数约为19.11万人[1]。目前，手术治疗仍为治疗大肠癌最主要、最有效的治疗方式[2-3]。自1991年腹腔镜技术被引进到结直肠外科领域以后，腹腔镜结直肠癌手术得到飞速发展[4]。但是，常规腹腔镜直肠癌手术存在一些技术缺陷，包括狭窄骨盆盆腔内器械的活动范围有限和相对灵活性不足、像素不稳定性、二维平面视野局限性等[5-6]。而机器人手术系统具有3D立体视觉、过滤震颤、7个自由度的EndoWrist器械以及稳定的摄像机视野等优势；可在狭窄的骨盆空间中发挥最大的优势，能在狭窄的骨盆中更顺利地进行直肠癌手术[7]。虽然已有Meta分析对机器人手术系统与腹腔镜在直肠癌手术中的安全性和近期疗效进行了比较，但以往的Meta分析纳入的文献为国内外混合文献，文献之间存在语言偏倚和临床异质性，从而对Meta分析造成偏倚，会对Meta分析结果产生误差。因此，本研究仅对我国内地应用机器人手术系统与腹腔镜治疗直肠癌的安全性和近期疗效的比较进行Meta分析，为我国内地应用机器人手术系统治疗直肠癌的临床实践提供可靠的循证医学理论依据。

资料与方法

一、检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Geenmedical、Springer、中国知网、万方等数据库。检索时间从各数据库建立至2020年12月，检索我国内地关于比较应用机器人与腹腔镜治疗直肠癌安全性和疗效的相关文献，并从检出文献的“参考文献”里进行检索，提高文献检出率。英文检索词包括“Chinese” “Robotic”“Roboti-Assisted Surgery”“Laparoscopic”“Rectal Cancer”“Rectal Carcinoma”“Outcome”等，中文检索词包括“达芬奇机器人”“机器人辅助”“机器人”“腹腔镜”“直肠癌”等。

二、文献纳入、排除标准

文献纳入标准：(1)文献研究来源于我国内地；(2)所有研究的病人均证实为直肠癌，且无远处转移；(3)文献内容有应用机器人与腹腔镜治疗直肠癌安全性和近期疗效的对比；(4)文献中两组样本量均大于25例；(5)文献资料数据描述详细。文献排除标准：(1)同时研究结、直肠癌的文献；(2)纳入了因急性肠梗阻、穿孔等需要急诊手术病人的文献；(3)难以提取资料数据的文献；(4)未提供足够资料数据的文献。

三、资料提取

由2名参与研究的作者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，资料不完整的文献通过联系原文章作者取得，若遇分歧，则互相讨论解决，若仍有分歧则请第三方作者讨论解决并作出决定。文献提取资料包括：(1)基本资料：年龄、体质量指数(BMI)、样本量、男性/女性、肿瘤距肛缘距离、美国麻醉师协会(ASA)分级、术前TNM分期。(2)手术资料：手术时间、手术出血量、术后住院时间、首次排气时间、首次进食时间、环周切缘阳性例数、肿瘤下切缘长度、低位直肠癌保肛例数、获得淋巴结数目、中转开腹例数、住院总费用、术后总并发症例数和各并发症例数(吻合口瘘、吻合口出血、尿潴留、肠梗阻、切口感染、肺部感染、深静脉血栓)。

四、文献质量评价

参考Cochrane Reviewer’S Handbook 5.1.0[8]的方法对1篇随机对照试验(RCT)文献进行质量评价，采用纽卡斯尔-渥太华风险评分(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[9-10]对12篇非RCT(NRCT)文献进行质量评价。

五、统计学分析

通过利用RevMan5.3软件进行统计学分析。首先根据χ2检验对纳入的研究进行异质性检验得出的P值同时结合I2值定量判断异质性大小。数据间无明显异质性(P>0.05，I2≤50%)采用固定效应模型，有异质性(P<0.05，I2>50%)首先分析异质性来源，如无明显临床异质性，可采用随机效应模型，但分析结果需谨慎。二分类变量用比值比(OR)作为合并统计量，连续型变量采用均数差(MD)作为合并统计量，同时计算95%置信区间(CI)，P<0.05为差异有统计学意义。通过对高异质性结局指标进行敏感性分析评价Meta分析结果是否稳定、可信；通过对高异质性结局指标进行亚组分析确定其异质性来源；采用漏斗图分析Meta分析结果是否存在发表偏倚。

结 果

一、纳入文献情况

根据纳入标准和排除标准，共纳入13篇文献，英文1篇，中文12篇；1篇RCT文献，12篇NRCT文献；共2 060例，其中机器人组1 001例，腹腔镜组1 059例。

二、纳入文献的基本资料和偏倚风险评价结果

1篇RCT文献(唐博等[11])用计算机随机分配，分配隐藏充分，对受试者和主要研究人员实施盲法，结果数据完整，选择性报告研究结果不详，其他偏倚不详；12篇NRCT文献[12-23]偏倚风险评估结果见NOS评分。纳入文献中基本资料和NOS评分详见表1。纳入文献两组间的年龄、BMI、男性比、肿瘤距肛缘距离等数据差异均无统计学意义(均P>0.05)，详见表2。

表1 纳入文献基本资料和NOS评分

三、纳入文献的Meta分析结果

与腹腔镜手术比较，机器人手术出血量少[MD=-24.92，95%CI(-42.07，-7.77)，P<0.05]，获得淋巴结数目多[MD=0.94，95%CI(0.29，1.58)，P<0.05]，首次排气时间短[MD=-0.89，95%CI(-1.29，-0.49)，P<0.05]，首次进食时间短[MD=-0.85，95%CI(-1.23，-0.46)，P<0.05]，术后住院时间短[MD=-0.33，95%CI(-0.65，-0.02)，P<0.05]，术后总并发症少[OR=0.70，95%CI(0.52，0.93)，P<0.05]，低位直肠癌保肛率高[OR=3.10，95%CI(2.01，4.77)，P<0.05]，中转开腹率低[OR=0.25，95%CI(0.09，0.71)，P<0.05]；但住院总费用高[MD=1.51，95%CI(0.91，2.11)，P<0.05]；在手术时间、环周切缘阳性率、肿瘤下切缘长度、术后各并发症等结局指标方面两者之间差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表3、表4。

四、敏感性分析

通过影响分析法(逐一剔除纳入文献)对高异质性结局指标(手术时间、手术出血量、首次排气时间、首次进食时间)进行敏感性分析，结果提示：在手术时间结局指标中剔除邹震等[19]研究后，异质性显示为P=0.02，I2=51%，两组间差异有统计学意义[MD=13.23，95%CI(7.05，19.41)，P<0.05]；而手术出血量、首次排气时间、首次进食时间等异质性检验指标P值、I2和合并统计量MD均无明显变化。说明除手术时间外，各结局指标纳入文献数据的敏感性低，稳定性较好，Meta分析结果较为可信。

五、亚组分析

Meta分析结果显示手术时间、手术出血量结局指标异质性较高，在临床中差异较大，所以针对手术时间、手术出血量指标进行了亚组分析，结果见表5、表6。

表2 纳入文献基本资料的Meta分析

表3 机器人组与腹腔镜组各结局指标比较的Meta分析

表6 机器人与腹腔镜手术出血量的亚组分析结果

手术时间的亚组分析结果表明年龄≤60岁的研究、来自北方地区的研究、样本量大于100例的研究、发表年份在2016年之后的研究、包括装机时间的研究、低位直肠癌的研究、低-中位直肠癌的研究可能是其异质性来源(表5)。手术出血量的亚组分析结果表明样本量大于100例的研究、发表年份在2016年之后的研究、低-中位直肠癌的研究和混合位直肠癌的研究可能是其异质性来源(表6)。

六、发表偏倚

通过利用两组术后总并发症的结局指标数据制作漏斗图来分析发表偏倚，结果提示：本Meta研究纳入的13篇文献全部在95%CI内，且分布基本对称，图形基本成倒置的漏斗状分布，表明本Meta分析结果无明显发表偏倚(图1)。

注：SE.标准误差；OR.比值比图1 术后总并发症漏斗图

讨 论

机器人直肠癌手术已在多个国家及地区开展[24]，国内外多项临床研究和Meta分析证实其安全性和疗效。2009年解放军总医院报道了国内首例机器人直肠癌根治术，之后我国内地机器人直肠癌手术迅速发展，机器人直肠癌手术开展医院及报道病例数越来越多，截至2019年7月，我国内地已有79家机器人手术中心，完成手术约12万例[25]。因此，本研究仅对我国内地应用机器人手术系统与腹腔镜治疗直肠癌的安全性和近期疗效的比较进行了Meta分析，为我国内地应用机器人手术系统治疗直肠癌的临床实践提供可靠的循证医学理论依据。

本Meta分析结果表明，与腹腔镜手术比较，机器人手术出血量少，获得淋巴结数目多，首次排气时间、首次进食时间和术后住院时间短，术后总并发症少，低位直肠癌保肛率高，中转开腹率低，但住院费用高；在手术时间、环周切缘阳性率、肿瘤下切缘长度、术后各并发症等结局指标方面两者之间差异均无统计学意义(均P>0.05)。

本Meta分析结果显示，机器人手术出血量少，获得淋巴结数目多，与Cui等[26]研究的Meta分析一致，受益于机器人先进的视觉辅助系统和操作平台，术者可以观察到腹腔镜手术中不易观察到的微观血管、神经和淋巴结；同时，机器人手术系统的操作灵活且无震颤，确保了手术的稳定性和准确性。因此，机器人外科手术系统不易损坏血管和神经，从而减少出血量，而术中出血量减少使手术视野更加清晰，这也有利于淋巴结清扫。

本Meta分析显示机器人手术首次排气时间、首次进食时间和术后住院时间短，结果与Han等[27]的Meta分析一致，术后总并发症少的结果与Sun等[28]的Meta分析一致，这可能因为机器人手术系统具有放大且清晰的立体视野，使手术解剖层面更清晰，重要结构更易辨，可更加精细地操作[16]，可以减少不必要的操作和将牵拉过程中的医源性组织损伤降至最小，因此在术中可以有效地减少对胃肠道的刺激，促进术后胃肠功能恢复，从而减少术后肠粘连等相关并发症和其他术后并发症，促进病人康复，进而缩短住院时间[20]。此外，Han等[27]的Meta分析还发现机器人手术的男性勃起功能障碍发生率更低，表明机器人可以更好地保护骨盆腔内的重要神经和血管。

本次Meta分析结果还表明，应用机器人治疗低位直肠癌保肛率高，与许平平等[29]和曾冬竹等[30]研究一致，中转开腹率低与Hoshino等[31]的Meta分析一致。其原因可能为：腹腔镜手术很难在狭窄的空间特别是骨盆深处进行，腹腔镜技术的灵活性较低，并且不允许弯曲；此外，整个腹腔镜下操作过程中的二维视野和摄像机视野在很大程度上依赖于扶腹腔镜助手的配合能力。所以腹腔镜直肠癌手术的完成不仅需要经验丰富的手术医生还需要扶腹腔镜助手的熟练默契配合才能完成。而机器人操作系统术者可以主观独立地控制视野，更好地暴露术野，而且操作柄与操作方向一致，便于操作[32]。机器人手术系统克服了腹腔镜手术的许多缺点，其独特的技术优势可以在狭小的盆腔空间内快速精确地进行游离、切割、吻合等操作；从而达到低位直肠癌保肛率高、中转开腹率低的手术效果。

机器人手术住院总费用高的结果与国内外研究一致，其原因为机器人购置和维护成本较高。但术中费用、术后护理和相关治疗费用与腹腔镜手术无明显差异，机器人手术中转开腹率和术后并发症发生率下降，以及住院时间的缩短，可能会降低其住院费用[33-34]。纳入的13篇文献中机器人和腹腔镜围手术期间均无死亡病例。Qiu等[35]的Meta分析表明机器人与腹腔镜手术治疗直肠癌术后的长期生存期并没有明显差异。

本Meta分析不足之处：(1)纳入文献大多数为回顾性队列研究，仅有1篇文献为前瞻性RCT研究；缺少大样本的前瞻性RCT研究，因此仍需要纳入多项大样本、高质量前瞻性RCT研究的Meta分析证实我国内地应用机器人与腹腔镜治疗直肠癌的安全性和近期疗效。(2)手术时间、手术出血量、首次排气时间、首次进食时间等异质性较高。(3)由于纳入文献缺少有效数据和相关描述，未能细分手术方式，未来研究者可以从手术方式进行进一步探讨，以获得更为细致的证据。(4)由于纳入文献缺少有效数据和相关描述，未能对术者手术经验以及术者对机器人手术系统的熟练程度进行分类，未来研究者可以从这方面进一步探讨，以获得更为细致的证据。

综上所述，我国内地应用达芬奇机器人手术系统治疗直肠癌安全、可行，且在手术出血量、获得淋巴结数目、首次排气时间、首次进食时间、术后住院时间、术后总并发症、低位直肠癌保肛率、中转开腹率等方面要优于腹腔镜，但住院总费用高；在手术时间、环周切缘阳性率、肿瘤下切缘长度、术后各并发症等方面两者之间没有明显差异。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突