活血化痰方联合氢氯吡格雷对脑梗死合并冠心病心绞痛患者神经损伤和心功能的影响

曾望远，纪新博，王雅纯

(海南医学院第一附属医院,海南 海口 570102)

脑梗死和冠心病均是严重危害人类生命健康的重大疾病，因二者具有相似的致病危险因素和病理基础，故在临床上常互相影响[1]。临床调查显示，老年脑梗死患者中约56%合并冠心病，而冠心病患者中约32%合并脑梗死[2]。国外一项对脑梗死患者的调查显示，约34.5%的脑梗死患者合并严重冠心病，且随着冠心病病情程度的加剧，患者发生恶性心血管性事件的风险增大[3]。目前对脑梗死合并冠心病心绞痛的治疗多分病论治，主要从降脂、稳定斑块及改善微循环等方面入手，用药繁多，但治疗效果并不令人满意。既往中医对心血管病和脑血管病的研究也多限于各自疾病范畴内，较少见对二病并论同治的文献研究。近年来随着中医研究的深入发展，临床提出“异病同治”“心脑同治”等理论学说，认为心脑血管病异病同源，二者在致病危险因素、病理发展过程中具有高度相似性，其为脑梗死合并冠心病心绞痛异病同治提供了重要的理论基础。本研究中，笔者结合既往中医对脑梗死和冠心病病机的认识，认为血瘀和痰浊是两病共同的证候要素，确立益气活血、祛瘀化痰的治则，组方活血化痰方，观察其联合氢氯吡格雷对脑梗死合并冠心病心绞痛患者神经损伤和心功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 脑梗死西医诊断符合《中国脑血管病防治指南》摘要(三)[4]和《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中有关内容，结合脑MRI或脑CT确诊；冠心病稳定型心绞痛的西医诊断参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[6]中的标准。中医诊断参照《中风病诊断疗效评定标准》[7]、《中医内科学》[8]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，辨证为气虚血瘀证：主症为偏瘫，口舌歪斜，偏身感觉减退，言语蹇涩，胸痛，胸闷，心悸；次症为痰多，口内黏腻，身体困重，神疲乏力，纳差，胸部刺痛，痛有定处，面色晦暗；舌质黯淡，苔白腻，边有齿痕，舌下脉络青紫迂曲，脉细涩。

1.2纳入标准 符合上述脑梗死、冠心病稳定型心绞痛西医诊断及中医辨证标准，年龄56～75周岁，患者意识清晰，病情稳定，能够配合临床治疗，均签署书面知情同意书。

1.3排除标准 由脑外伤、脑肿瘤、代谢障碍、脑寄生虫病、风湿性心脏病等非动脉粥样硬化引起的脑梗死者，由非冠脉粥样硬化引起的心脏病患者，合并重度心律失常、重度心功能障碍及严重高血压患者，合并恶性肿瘤、全身感染性疾病、严重创伤、肝肾功能衰竭、内分泌系统及造血系统等严重病变患者，合并消化道出血或慢性病患者，过敏体质或对本研究药物过敏者，合并认知功能障碍、语言功能障碍及意识障碍者，精神病患者，妊娠期、哺乳期患者。

1.4一般资料 选择2019年1月—2021年2月海南医学院第一附属医院收治且符合上述标准的128例脑梗死合并冠心病稳定型心绞痛患者，按照完全随机数字表法分成观察组和对照组各64例。观察组男41例，女23例；年龄56～73(65.4±5.8)岁；脑梗死病程7～15(9.3±0.8)d；冠心病心绞痛病程(2.3±0.9)年(5个月～5年)；既往病史：高血脂史39例，高血压史36例，糖尿病史19例。对照组男43例，女21例；年龄57～73(65.8±5.5)岁；脑梗死病程7～14(9.5±0.7)d；冠心病心绞痛病程(2.4±0.8)年(6个月～5年)；既往病史：高血脂史36例，高血压史32例，糖尿病史21例。2组患者以上资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.5治疗方法 2组均给予西医内科常规基础治疗：①合理饮食，加强休息，必要时吸氧治疗；②控制血压，使血压水平维持在130～140 mmHg/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：100 mg/片)100 mg，每日1次；④口服阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格：20 mg/片)20 mg，每日1次；⑤口服单硝酸异山梨酯缓释片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19991039，规格：40 mg/片)40 mg，每日1次；⑥心绞痛急性发作时舌下含服硝酸甘油片(北京益民药业有限公司，国药准字H11021022，规格：0.5 mg/片)0.5 mg。对照组在以上治疗基础上另给予硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029，规格：75 mg/片]75 mg口服，每日1次。治疗4周。观察组在对照组治疗基础上联合活血化痰方治疗，组方：生黄芪30 g，石菖蒲20 g，川芎、当归、陈皮、半夏各15 g，赤芍、桃仁、远志、威灵仙、茯苓各12 g，红花、水蛭、全蝎、炙甘草各6 g。由海南医学院第一附属医院中药房代煎，1剂/d，400 mL分早晚空腹服用，连服4周。

1.6观察指标

1.6.1中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定的积分标准对患者治疗前后半身不遂、口舌歪斜、肢体麻木、胸痛、胸闷、心悸等主要症状进行量化积分，按症状无、轻、中、重分别记0，1，2，3分。

1.6.2美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分 采用NIHSS评分对患者治疗前后神经功能缺损状况进行评估，分值越高代表患者神经功能缺损越严重。

1.6.3Barthel指数(BI)评分 采用BI评分对患者治疗前后日常生活活动能力进行评估，其主要包括十项内容，分值越高代表患者生活能力越强。

1.6.4精神状态评价量表(MMSE)评分 采用MMSE评分对患者治疗前后精神状况进行评估，总分30分，分值越高，代表患者精神状况越佳。

1.6.5心绞痛发作情况 统计比较患者治疗前后心绞痛发作频率和持续时间。

1.6.6心功能指标 使用心脏超声动图检测患者心功能指标，主要包括每搏排血量(SV)、左心室射血分数(LVEF)及左室短轴缩短率(FS)。

1.6.7临床疗效 参照文献[9]拟定疗效评定标准，显效：患者心绞痛等主要症状、体征完全和大部分消失，心电图恢复正常或接近正常，症状积分降低70%以上；有效：患者心绞痛等主要症状、体征缓解，心电图有改善，症状积分降低30%～70%；无效：患者心绞痛等主要症状、体征、心电图未得到缓解及改善，症状积分降低不足30%；加重：患者心绞痛等主要症状、体征、心电图加重，症状积分增加。 总有效=显效+有效。

1.6.8安全性 统计比较2组患者治疗期间药物不良反应发生情况。

1.7统计学方法 数据使用统计软件SPSS 22.0处理。组间计数资料比较采用2检验；计量资料符合正态分布使用均数±标准差表示，组内和组间比较分别采用配对t检验和t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组中医症状积分比较 治疗后2组半身不遂、口舌歪斜、肢体麻木、胸痛、胸闷、心悸评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上症状积分均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑梗死合并冠心病心绞痛患者治疗前后中医症状积分比较分)

组别例数胸痛治疗前治疗4周后胸闷治疗前治疗4周后心悸治疗前治疗4周后观察组641.89±0.270.62±0.08①②1.86±0.300.37±0.05①②1.76±0.280.27±0.05①②对照组641.83±0.251.15±0.23①1.93±0.270.84±0.09①1.81±0.250.88±0.13①

2.22组临床指标评分比较 治疗后，2组NIHSS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；2组MMSE评分和BI评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑梗死合并冠心病心绞痛患者治疗前后临床指标评分比较分)

2.32组心绞痛发作情况比较 治疗后2组心绞痛发作频率均明显降低(P均<0.05)，心绞痛发作持续时间均明显缩短(P均<0.05)；且观察组治疗后心绞痛发作频率明显低于对照组(P<0.05)，心绞痛发作持续时间短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑梗死合并冠心病心绞痛患者治疗前后心绞痛发作情况比较

2.42组心功能比较 治疗后，2组SV、LVEF、FS均较治疗前明显升高(P均<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组脑梗死合并冠心病心绞痛患者治疗前后心功能比较

2.52组治疗后临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组脑梗死合并冠心病心绞痛患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.62组安全性比较 2组治疗过程中未出现明显药物不良反应。

3 讨 论

脑梗死指因脑部血液循环发生障碍而引起脑组织缺血、缺氧性病变坏死，并在临床上产生相应神经功能缺损症状的症候群。脑梗死危险因素主要包括颈动脉斑块、血脂异常、高血压、吸烟、房颤、饮酒、家族史、糖尿病等，其发病机制主要是在动脉粥样硬化基础上发生斑块破裂、斑块内出血及血栓形成等病理改变所致[10-11]。稳定型心绞痛是冠心病心绞痛最常见的类型，指因冠脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧而产生的心绞痛症状。稳定型心绞痛危险因素包括血脂异常、糖尿病、高血压、遗传因素、吸烟、肥胖等，目前临床认为其发病机制是在冠脉粥样硬化基础上，遇情志刺激或过度劳累导致心肌供氧和需氧之间出现失衡，最终因心肌缺血、缺氧而诱发心绞痛[12]。可见脑梗死与冠心病稳定型心绞痛有着十分相似的危险因素和病理改变，故在临床上常合并发生。且既往研究已证实[13-14]，脑卒中患者相较于非卒中患者更易产生冠脉斑块，对于卒中无冠心病病史者，随着卒中病情的发展，冠脉钙化程度会不断加剧，患者发生严重心脑血管疾病的风险也会明显升高。目前西医临床针对脑梗死合并冠心病心绞痛的治疗措施主要包括扩冠、抗血小板、调节血压和血脂、改善心脑代谢及调整生活方式等[15]。硫酸氢氯吡格雷片是一种非竞争性二磷酸腺苷(ADP)抑制剂，能够选择性抑制ADP与其受体相结合，进而抑制血小板扩增，阻止血小板凝聚，并能对抗其他激动剂释放ADP，具有显著的抗血栓作用，同时其还能减少脂质斑块，增加平滑肌细胞，发挥稳定斑块的作用，因而被广泛用于冠心病、脑梗死、动脉粥样硬化等疾病的治疗中。

脑梗死和冠心病心绞痛分别归属中医“中风”和“胸痹”范畴。二病病因病机具有高度一致性，均是因患者情志失调、饮食失节、年老体虚、内伤劳倦等导致脾失健运，痰浊内生，阻滞脉络，血液运行失畅，形成瘀血，痰瘀互结阻于脑络或心络，发为心脑血管疾病。可见中风与胸痹异病同源，二者均以络脉为病变部位，并以元气亏损为发病之本，以脉络瘀阻为发病之标。故笔者主张对中风病和胸痹同时论治，确立益气活血、祛瘀化痰的治疗原则。活血化痰方中，黄芪益气活血、大补元气，用作君药。川芎、当归、赤芍、桃仁、红花合用作臣药，其中川芎辛温，擅走窜，为血中气药，有活血行气、除瘀止痛之功；赤芍、桃仁、红花活血化瘀；当归主入血分，有补血活血之功，与川芎、赤芍、桃仁等活血化瘀中药合用，能够活血而不留瘀，化瘀而不伤正。陈皮、半夏、茯苓、远志、威灵仙、水蛭、全蝎合用作佐药，陈皮辛温而苦燥，有燥湿化痰、理气行滞之功；半夏辛温，同为化湿祛痰之要药；陈皮与半夏相伍，取“治痰先治气，气顺痰自消”之意；远志、威灵仙调气化痰；茯苓健脾渗湿，能杜绝生痰之源；水蛭、全蝎通络化瘀。石菖蒲芳香开窍，并具有活血理气、益智醒脑之功，与甘草合用，同为本方使药。全方相互配伍，共奏益气活血、祛瘀化痰之功。现代药理学研究表明，黄芪具有促进血管新生、保护心功能、改善血液流变学、保护神经功能、降糖及调节机体免疫力的作用[16]；川芎具有抗凝血、镇痛、抗脑缺血、改善心功能、减少斑块面积、抗动脉粥样硬化及保护脑组织的作用[17]；赤芍具有抗血栓、抗凝、保护心脏功能和神经功能的作用[18]；半夏具有显著的祛痰、抗心律失常及增加冠脉血流量的作用[19]；石菖蒲具有保护脑组织、抗血小板凝聚、降血脂、抗心律失常的作用[20]。

本研究结果显示，治疗后观察组NIHSS评分、BI评分、MMSE评分、中医证候积分、心绞痛发作频率、心绞痛持续时间改善情况均明显优于对照组，治疗总有效率明显高于对照组，治疗期间未出现明显药物不良反应。提示活血化痰方联合氢氯吡格雷治疗脑梗死合并冠心病稳定型心绞痛能够快速缓解心绞痛发作，改善患者神经功能损伤症状，安全性高。2组治疗后SV、LVEF、FS比较差异不明显，提示活血化痰方短期内对心功能的影响未显示出明显优越性，可能与治疗时间短、样本量少有关，有待进一步印证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。