经皮电刺激腕踝针结合推拿手法治疗颈椎病疗效观察

李双月，林万隆，张国辉，邹汉玉，张 宏

(1. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2. 上海中医药大学，上海 201203；3. 上海市第三康复医院，上海 200436)

颈椎病是颈椎间盘组织退行性改变及病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，出现相应临床表现的一类疾病，是最常见的骨科疾病之一[1-2]。在2018年的中国成人症状性颈椎病的患病率及相关因素研究中，颈椎病的患病率为13.76%[3]。随着人们生活工作方式的改变，颈椎病人群逐渐年轻化，不仅给患者带来身心上的痛苦，同时造成了一定的社会问题。在众多颈椎病分型中，颈型和神经根型颈椎病是最常见的两种类型，其中神经根型颈椎病占60%～70%。通过保守治疗方法提高这两种类型颈椎病患者的生活质量是目前研究的重点。经皮电刺激腕踝针是将经皮神经电刺激技术与常规传统腕踝针思想相结合的一种治疗方法，Shi等[4]研究证实经皮电刺激腕踝针可抑制前额叶皮质兴奋，从而达到神经调控的镇痛作用。推拿是颈椎病常规治疗措施之一，可放松颈肩部肌肉，促进局部血液循环[5]。本研究观察了经皮电刺激腕踝针联合颈椎推拿手法对神经根型及颈型颈椎病患者疼痛、生活质量及颈椎关节活动度的影响，探讨新的治疗方案的有效性及安全性，为后续颈椎病的康复提供新的治疗方案和思路。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[6]中的颈型及神经根型颈椎病诊断标准。①临床表现：患者主诉枕部、颈部、肩部疼痛等异常感觉，可伴有相应的压痛点；具有较典型的神经根症状(手臂麻木、疼痛)，其范围与颈脊神经所支配的区域一致，体检示压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。②影像学检查：颈椎退行性改变；X射线片示椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小；CT 可见椎体后赘生物及神经根管变窄。

1.2纳入标准 ①年龄20～70岁，性别不限；②符合颈型或神经根型颈椎病诊断标准，具有疼痛症状且疼痛视觉模拟评分(VAS)≥4分，无手术指征；③入组前2周内未服用止痛药物；④自愿参加本项研究并签署临床试验知情同意书。

1.3排除标准 ①其他疾病引起的颈痛者；②患有其他严重疾病如肿瘤、结核、强直性脊柱炎者，合并严重的心脑血管、肝、肾等严重危及生命的原发性疾病者；③有认知、精神或交流功能障碍者；④妊娠和哺乳期妇女；⑤有局部皮肤破损或其他不适合针刺推拿者；⑥入组前1个月参加过或正在参加其他临床试验者。

1.4剔除、脱落、中止标准 ①未按研究方案规定进行康复治疗者；②研究过程中依从性差，影响有效性和安全性评价者；③发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜接受继续研究者；④因其他各种原因疗程未结束退出、失访或死亡者。

1.5一般资料 选取2021年6—12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院康复医学科收治的颈型和神经根型颈椎病患者共88例。经SPSS 26.0软件生成的随机数字分配表进行随机区组划分，分为试验组和对照组，研究过程中脱落3例，对照组脱落2例，试验组脱落1例。对照组42例、试验组43例纳入数据统计。试验组男10例，女33例；年龄(39.4±11.7)岁；病程(4.62±1.76)年；颈型22例，神经根型21例。对照组男18例，女24例；年龄(37.4±10.0)岁；病程(5.19±2.04)年；颈型22例，神经根型20例。2组受试者性别、年龄、病程、颈椎病分型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本临床研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审查批准(2021-104)，并经中国临床试验注册中心审核通过(ChiCTR2200056394)。

1.6治疗方法 2组患者均以颈椎传统推拿手法为常规基础疗法。双手掌根沿斜方肌、背阔肌、骶棘纤维方向，分别向项外侧沟及背部推揉分舒，再用手法进行放松舒筋。手法力度适中，持续3 min。后立于患者身后，用拇指和其余四指置于颈后两侧，着力均匀，上下来回揉捏，持续5 min。之后以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁，用右手托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15°～30°，嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，术者拇指下亦有轻微的位移感。最后拍打叩击：患者取坐位或俯卧位，术者握拳或用空心掌拍打、叩击项背部和肩胛部，力度适中，以患者舒适为宜，反复3～5次。

1.6.1对照组 在常规推拿治疗基础上加常规腕踝针针刺治疗。选穴和定位参照《腕踝针》[7]，根据患者颈椎压痛点的位置选择腕踝针治疗区的上5区或上6区，术者对治疗区域实施消毒。使用0.25 mm×25 mm无菌针灸针进行针刺。术者一手对针刺点下部进行固定，另一手的拇指、示指和中指抓住针灸针的针柄，以30°刺入患者的皮下浅层组织，感觉针下松软，并且患者在治疗过程中没有酸、麻、胀、痛感，针体自然垂倒贴近皮肤表面。针刺完毕后，予医用无菌敷贴覆盖进针口，并使用医用胶布对针柄进行固定，留针30 min。留针过程中同时施以推拿手法。每周治疗2次，持续3周，共治疗6次。

1.6.2试验组 在常规推拿治疗基础上，使用课题组前期与上海理工大学联合研发的“经皮电刺激腕踝针治疗仪”治疗。在治疗时暴露患者治疗区域皮肤并消毒。将两个经皮电刺激探头(电极片)放置腕踝针针刺点上5区和上6区，采取上下并置法，电极紧贴皮肤。选择患者适宜的脉冲参数，对称双向疏密波，舒适强度，电压30～50 V，频率80～110 Hz，波宽200 μs，刺激持续时间30 min。持续过程中同时施以推拿手法。每周治疗2次，持续3周，共治疗6次。

1.7观察指标 ①记录2组患者治疗前、治疗3次后和治疗6次后颈椎疼痛VAS评分、颈椎功能障碍指数(NDI)评分。②分别于治疗前和治疗6次后测量前屈、后伸、左侧屈、右侧屈4个方位颈椎关节活动度(CROM)。③在治疗结束后采用李克特(Likert)评分量表从安全、便捷、舒适、稳定这4个方面评价试验组受试者使用本设备的满意程度。④参照《中医病证诊断疗效标准》临床疗效评定标准及VAS评分改善率进行疗效评定。VAS评分改善率=(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)/治疗前VAS评分×100%。治愈：症状完全消失,无局部疼痛，颈椎功能恢复，VAS评分为0；显效：症状明显缓解，局部疼痛明显减轻，颈椎功能明显改善，VAS评分改善率>60%；有效：症状有所改善，局部疼痛有所减轻，颈椎功能有所缓解，VAS评分改善率30%～60%；无效：症状体征无改善，VAS评分改善率<30%。

2 结 果

2.12组治疗前后VAS评分比较 2组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗3次后、6次后颈椎疼痛VAS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)；2组治疗3次后、6次后颈椎VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组颈椎病患者治疗前后不同时间VAS评分比较分)

2.22组治疗前后NDI评分比较 2组治疗前NDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗3次后、6次后NDI评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)；2组治疗3次后、6次后颈椎评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组颈椎病患者治疗前后不同时间NDI评分比较分)

2.32组治疗前后CROM比较 2组治疗前前屈、后伸、左右侧屈CROM比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗6次后各个方向CROM均较治疗前明显增大(P均<0.05)；2组治疗6次后各个方向CROM比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组颈椎病患者治疗前后前屈、后伸、左侧屈、右侧屈CROM比较

组别例数左侧屈治疗前治疗6次后tP右侧屈治疗前治疗6次后tP试验组4325.30±4.4438.72±2.7718.982<0.00127.44±4.9338.77±2.74216.5310.001对照组4225.00±4.2937.74±4.0318.280<0.00126.45±3.9237.79±4.04012.4050.001t0.3191.3141.0221.314P0.7500.1930.3100.193

2.4试验组Likert评分量表评估情况 试验组43例受试者接受Likert量表评分，其中“该设备穿戴方便”非常同意40例(93.0%)；“该设备穿戴舒适”非常同意35例(81.4%)；“该设备安全性高”非常同意39例(90.7%)；“该设备操控不稳定”不同意40例(93.0%)。说明该经皮电刺激腕踝针治疗仪具有穿戴舒适方便、安全性高的特点，且大部分患者认为其操控具有稳定性。

2.52组治疗结束后临床疗效比较 2组治疗结束后总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组颈椎病患者治疗6次后临床疗效比较

3 讨 论

颈型颈椎病颈部活动受限伴有疼痛是由颈部肌群状态异常所致，临床表现为颈项强直疼痛、肩背疼痛，临床体格检查。可发现颈椎各方向活动严重受限，活动范围接近0度，颈椎胸椎旁肌、斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌等出现压痛，甚至前斜角肌出现痉挛，稍用力压迫可出现肩、臂、手放射性疼痛[3]。神经根型颈椎病则是由于突出的椎间盘、髓核以及椎体边缘的骨赘等对颈椎的神经根产生压迫[8]，导致颈部僵硬疼痛，伴有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛，上肢放射性疼痛或麻木沿着受累神经根的走形及支配区域分布，甚至会出现患侧上肢的握力减退、感觉沉重、肌肉萎缩等。

2017版美国颈痛指南、2019版专家共识均强调颈椎病的康复治疗应遵循以非手术治疗为主，90%～95%的患者经过非手术治疗可以缓解或痊愈[9]。非手术治疗颈椎病方法有多种，如中药、西药、推拿、针灸、小针刀、热熏等，其中推拿结合针灸治疗颈椎病的疗效十分显著。推拿是以颈椎生理解剖及运动生物力学为基础，对颈椎小关节进行推动、牵拉，对颈椎两旁相关肌肉和软组织进行松解，达到改善关节功能、舒筋通络、理筋整复的目的。本研究针对颈椎病“筋出槽，骨错缝”的特点，采用的传统推拿手法具有放松颈部肌肉，减轻局部疼痛，促进炎症因子吸收的作用。但是常规的推拿结合针灸治疗需要耗费大量的人力和时间，且大部分颈椎病患者无法得到及时的诊治而饱受病痛的折磨，影响生活工作质量。如何将诊疗方式更加优化，提高就诊效率，降低患者疼痛程度和频次，促进中医传统医药技术的现代化发展是目前急需解决的临床问题，故而本研究观察了现代经皮电刺激镇痛技术与传统腕踝针思想相结合治疗颈椎病的疗效。

腕踝针是在传统针灸理论基础上发展起来的特色针刺疗法，延续了传统针刺舒筋通络、通调气血的特色，尤其是对疼痛类疾病发挥着优势。大量研究表明，腕踝针治疗颈椎病可以降低5-羟色胺(5-HT)和肿瘤坏死因子-α (TNF-α)等炎症因子水平[10]，并且可以启动内源性调控因子，引起血浆β内啡肽(β-EP)释放和P物质(SP)的抑制，继而阻断疼痛信号的传递。同时从腕踝针取穴分区来看其12个进针点与传统经络腧穴大部分络穴、五腧穴位置相当，并且其进针点在腕踝附近，位置十分接近于“根”“本”部，刺激四肢相应部位可激发经络气血的运行，使经络之气弥散至全身。针对颈椎病所采用的穴区为上5区、上6区进针点，其中上5区进针点处于手少阳三焦经，上6区进针点处于手太阳小肠经上，在经络循行中，手少阳三焦经与手太阳小肠经循行部位均经过肩颈，故治疗颈椎病疗效较佳。

经皮电刺激腕踝针治疗仪是利用经皮电刺激模拟“腕踝针”治疗方式，针对颈椎病患者实现非侵入式的疼痛治疗和管理方案。这种治疗方法又称经皮穴位电刺激，是融合了我国传统针灸治疗和经皮电刺激疗法的一类重要的补充和替代医学疗法[11]。经皮电刺激疗法是根据闸门控制学说[12]发展起来的，通过皮肤将经皮脉冲电流传入人体以达到止痛的目的，其产生镇痛作用的强度往往只兴奋脊髓后角中的胶质细胞。在肌电图上使外周神经复合动作电位波产生去同步，明显减弱甚至完全抑制因传入引起的背角神经元的反应，经皮电刺激疗法治疗的过程中，后背角神经元的自发性动作电位活动明显减少既可抑制外周疼痛刺激信号上传，又可促进内源性阿片肽的释放[12]。大量临床研究表明，经皮穴位电刺激与经皮电刺激疗法疗效相当，并且在个体化的穴位选择和参数上更具优势，经皮穴位电刺激可调控中枢下行抑制系统发挥镇痛作用[11]。2010年美国卫生保健研究与质量管理处(The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)下属的循证实践中心对背部和颈部疼痛的非药物补充和替代治疗方法进行了系统性回顾，结果显示针灸疗法、电针、经皮穴位电刺激和经皮电刺激疗法可视为等效治疗[14]。其中经皮穴位电刺激具有无创伤、无感染、无明显痛感的优势，在达到同等临床疗效的同时，易于被患者接受，能够提高患者的治疗依从性。

本研究表明，治疗3次后、6次后，2组颈椎病患者VAS评分、NDI评分均较治疗前明显降低，CROM较治疗前明显增大，且试验组与对照组各指标相比无显著差异，说明经皮电刺激腕踝针结合颈椎推拿手法和常规腕踝针结合颈椎推拿手法均可改善颈椎病患者的疼痛、日常功能及颈椎关节活动度，且疗效相当。2组受试者治疗6次后的总有效率比较无显著差异，说明经皮电刺激腕踝针与常规腕踝针具有同等疗效。且在临床研究过程中，试验组受试者表现出更高的依从性，试验过程中无不良反应出现。

综上所述，经皮电刺激腕踝针结合推拿手法通过调控神经传导、减轻炎症反应、松解肌肉痉挛，从而减轻颈椎病患者疼痛，提高生活质量，为今后探索本病中医非药物治疗方法奠定了良好的基础。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。