结肠镜检查前肠道准备的最佳证据总结

孙懿 张雯 施莉蓉 许丽娜 石裕琦 曹秋君 齐碧蓉

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

结肠镜检查目前广泛应用于结直肠炎症、溃疡、肿瘤和寄生虫所致的病变及不明原因的腹泻，已成为结直肠疾病诊断的金标准[1]。肠道准备的质量直接影响到肠镜检查结果的准确性[2]。高质量的肠道准备是肠镜顺利进入肠腔、发现肠黏膜病变、准确获取病理标本及进行肠镜下息肉摘除手术的前提条件，能够有效防止误诊、漏诊，提高检查速度[3]。不充分的肠道准备则可能会导致肠腔内的粪便掩盖黏膜病变，降低肠镜检查中腺瘤性息肉的检出率，延长肠镜操作时间[4-5]。笔者通过文献检索、文献质量评价、证据提取和分级，总结结肠镜检查前肠道准备的最佳证据，旨在为提高肠镜检查患者的肠道准备清洁度、降低漏诊率、提高检查速度、提高患者的依从性和舒适度提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 以“colonoscopy/digestive endoscopy”“bowel preparation/bowel cleaning”为英文关键词；以“肠镜/消化内镜/结肠镜”“肠道准备/肠道清洁”为中文关键词，按照“6S”证据模型，自上而下进行证据检索，检索BMJ Best Practice、UpToDate、美国消化内镜学会官网(American society for gastrointestinal endoscopy, ASGE)、欧洲胃肠内镜学会官网(European society of gastrointestinal endoscopy, ESGE)、Cochrane Library(SR)、EBSCO-CINAHL、JBI循证卫生保健图书馆(JBI)、PubMed、万方数据、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、维普-中文期刊服务平台。检索时限为从建库至 2020 年 11 月30 日。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象为在门诊或病房行结肠镜治疗或者检查的成人患者。(2)研究内容涉及结肠镜检查及治疗前肠道准备的相关内容。(3)研究设计为临床决策、指南、专家共识、最佳实践手册(best practice information sheets, BPIS)、最佳实践推荐(recommended practices，RP)、证据总结(evidence summaries，ES)、系统评价(systematic review, SR)。(4)纳入研究发表语言为中文或者英文。排除标准：(1)重复发表的文献。(2)无法获取全文的文献。(3)同一团队已经更新过的研究。(4)质量评价不通过的文献。

1.3文献质量评价方法及过程 由4名经过循证培训的研究者采用2012年更新的AGREE Ⅱ (appraisal of guidelines for research and evaluation)量表独立对指南质量进行评价[6-7]。该量表共6个领域，包括：范围和目的、参与人员、制订的严谨性、清晰性、指南的适用性和指南编撰的独立性，共23个条目。每个条目按1～7分进行评价(1分=很不同意，7分=很同意)。领域最大可能分值=7分(很同意)×条目数×评价者数，最小可能分值=1分(很不同意)×条目数×评价者数，各领域的标准化百分比=(所有评论者评估分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%，分数高低与指南质量呈正相关。根据各领域标准化总分具体情况来判断指南推荐级别：A级(6个领域得分均≥60%，可直接推荐)；B级(得分<60%且≥30%的领域数≥3个，修改后可推荐)；C级(得分<30%的领域数≥3个，暂不推荐[7]。由2名经过系统循证培训的研究人员对专家共识、系统评价、随机对照试验、类试验、描述性研究的质量进行评价。专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)[8]进行评价。系统评价采用AMASTAR(assessment of multiple systematic reviews)量表[9]进行评价,该量表共包括16个条目，各条目的评价选项为“是、否、不清楚”。最佳实践手册、临床决策及证据总结需对相关证据所依据的文献进行评价。其他类型研究等采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心相应的评价标准(2016)进行评价[10-11]。2名研究者分别按照上述标准独立评价文献质量后，对评价结果进行讨论，遇到分歧时，可允许第3名研究人员参加讨论，以达成共识。当纳入的证据结论矛盾时，遵循循证证据优先，高质量证据优先，最新发表的文献优先[12]。

1.4证据分级方法及其过程 因为指南或证据总结中采用的证据分级系统存在差异，难以统一，因此，研究者保留原指南或证据总结的证据等级，并标注其来源。当纳入的证据来源于多篇文献时，列举证据级别最高的1篇。例如“建议医生根据患者整体健康、合并症、个人偏好、药物疗效、成本、安全性和耐受性，为患者提供个性化肠道准备措施”中ASGE代表指南发表机构，其后是该指南给出的证据等级。对于来自系统评价的证据，使用SR标注其来自系统评价，证据级别则采用JBI证据预分级系统(2014版)确定证据分级[13]；该系统根据证据的类型将证据等级划分为5级，研究设计越严谨，证据等级越高。

2 结果

2.1纳入文献的一般资料 本研究共纳入12篇文献，其中临床决策1篇[14]，循证指南3篇[15-17]，证据总结2篇[18-19]，系统评价6篇[2,20-24]。纳入文献一般资料，见表1。

表1 纳入文献的一般资料

续表1 纳入文献的一般资料

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南质量评价结果 见表2。

表2 指南各维度标准化百分率及2项综合评价结果

2.2.2系统评价质量评价结果 Tian等[2]的研究、Yeh等[20]的研究和Guo等[22]的研究条目4“系统评价作者是否采用了全面的检索策略”及条目7“系统评价作者是否提供了排除文献清单并说明其原因”评价结果为“否”，其余均为“是”； Moolla等[3]的研究条目4、条目7及条目14“系统评价作者是否对研究结果的任何异质性进行合理的解释和讨论”的评价结果为“否”，其余均为“是”； Avalos 等[21]的研究条目4、条目7及条目15“如果系统评价作者进行定量合并，是否对发表偏倚(小样本研究偏倚)进行充分的调查，并讨论其对结果可能的影响”的评价结果为“否”，条目14评价结果为“不清楚”，其他均为“是”； Cheng等[23]的研究第4条评价结果为“不清楚”，第16条“系统评价作者是否报告了所有潜在利益冲突的来源，包括所接受的任何用于制作系统评价的资助”为“否”，其余评价结果为“是”； Nguyen等[24]的研究条目4评价结果为“否”，条目14评价结果为不清楚，其余均为“是”； Kilgore等[25]的研究和Johnson等[26]的研究条目2“是否声明在系统评价实施前确定了系统评价的研究方法?对于与研究方案不一致处是否进行说明”及条目7评价结果为“否”，其余均为“是”； Song等[27]的研究条目7及条目13“系统评价作者解释或讨论每个研究结果时是否考虑纳入研究的偏倚风险”评价结果为“否”，其余均为“是”； Li等[28]的研究条目2、条目4及条目7评价结果为“否”，条目12“作meta分析时，系统评价作者是否评估了每个纳入研究的偏倚风险对meta 分析结果或其它证据综合结果潜在的影响”评价结果为“不清楚”，其余均为“是”； Jin等[29]的研究条目2、条目4及条目7评价结果为“否”，其余均为“是”。以上研究设计较为完整，整体质量“中”到“高”，经研究小组讨论后均纳入。

2.2.3随机对照实验质量评价结果 Gómez-Reyes等[30]的研究在条目1“是否对研究对象真正采用了随机分组的方法”评价结果为“不清楚”，在条目4“是否对研究对象实施了盲法”和条目8“随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理失访”评价结果为“否”，其余均为“是”， 总体评价质量为“高”； Thukral等[31]的研究在条目2“是否做到了分配隐藏”、条目5“是否对干预者实施了盲法”、条目6“是否对结果测评者实施了盲法”评价结果为“不清楚”，在条目4“是否对研究对象实施了盲法”、条目8“随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理失访”和条目9“是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析”评价结果为“否”，其余均为“是”，总体评价质量为“中”。

2.3证据汇总与生成 通过对肠镜检查前肠道准备最佳证据进行汇总、归纳，最终形成了7个主题的19条最佳证据，见表3。

表3 结肠镜检查前肠道准备的最佳证据总结

3 讨论

3.1检查前评估 第1～2条证据指出，患者在进行肠镜检查或治疗前，应对患者进行个体化评估，并根据患者个体化评估结果，选择合适的肠道准备方式。在选择肠道准备方式时，应充分考虑患者的健康状况、合并症、药物的疗效、成本、安全性、患者喜好、耐受性及患者行肠镜的目的。肾功能异常及炎症性肠病患者应避免使用硫酸镁和磷酸钠盐作为肠道准备药物[17]。老年人应避免使用磷酸钠盐、柠檬酸镁制剂或其他改变肾脏血流量或电解质排泄的药物[16]。怀孕/哺乳期妇女或下消化道出血的患者，如结肠镜指征强烈，可考虑PEG方案[8,17]。治疗性肠镜患者，不建议使用甘露醇进行肠道准备[17]。此外，肠道准备前，需要评估患者是否存在肠道准备不充分的危险因素。低风险患者可采用2L PEG单次剂量方案，高风险患者可在此基础上增加PEG用量，使用3L PEG分剂量或不分剂量方案[17]。

3.2健康教育 第3～4条阐述了肠镜检查前健康教育的相关内容。肠镜检查前，加强对于患者肠道准备的相关指导可以提高肠道准备的质量[22]。在宣教内容上，宣教内容应肠镜检查前饮食准备、泻药用法、排便情况及观察要点、不良反应处理流程及补救措施等[17]。在宣教形式上，应该采用口头指导联合书面指导，对于入院后急需行肠镜的患者应在入院前基于电话、短信以及微信等辅助方式指导患者进行肠道准备，以保证患者肠道准备质量[16-17]。在宣教语言上，应可能采用患者的母语，宣教后并进行反馈，检查患者对宣教内容的接受程度，确保患者理解并能够正确执行相关准备内容，从而提高患者的依从性和肠道准备的质量[16]。

3.3肠道准备方法 第5条证据指出，肠镜检查前肠道准备应联合饮食准备和口服泻药两种形式[32]。仅靠饮食调整不足以满足肠镜检查的肠道准备需求[18]。

3.3.1饮食准备 第6～7条证据阐述了肠道准备中饮食调整的相关内容。肠镜检查前，饮食限制有利于减少肠道中食物的残渣量，从而提高肠道准备的清洁度,饮食限制时间一般不超过24 h[17]。根据现有证据[8,16-18,24]，肠镜检查前24 h，患者应该开始调整饮食，推荐用于肠镜检查前肠道准备的饮食包括流质饮食、少渣饮食或低纤维饮食。从肠道准备质量的角度来看，3种饮食具有同等效果，但是患者对于少渣饮食或低纤维饮食的依从性更高，有利于减少因依从性差引起的肠道准备不充分等情况的发生[30-31]。通过采用标准化的预包装低纤维饮食或少渣饮食，为患者提供了便利，有利于提高患者的依从性[17]。临床医生在开具饮食医嘱时，可结合患者实际情况进行选择。

3.3.2口服泻药 第8～15条证据阐述了肠道清洁药物的使用。建议使用高容量或低容量的PEG为基础的方案，以及那些已被临床验证可用于肠道准备的非PEG为基础的药物[2,14,16-20]。PEG电解质散的主要成分是惰性的乙烯氧化物形成的聚合物，可作为容积性泻剂使用，是目前国内外广泛应用的一类肠道清洁药物[17]。PEG电解质散对肠道的分泌和吸收无显著影响，较少引起水和电解质紊乱，具有快速、有效、安全和耐受的优点[2,17]。同等剂量下，分次剂量方案有利于增加患者的耐受性、缓解患者腹胀、改善患者睡眠，且有利于更高质量的肠镜检查[14-16，18,21,23]。PEG用药方案最常见的为3L分次剂量方案和2L单次剂量方案。3L PEG 分剂量方案分2次口服，第1次为肠镜检查前1 d晚上8点服用1 L，第2次为检查当天检查前 4～6 h 服用 2 L[17]。2 L PEG 方案用药方法为结肠镜检查前4～6 h开始服用，每10～15 min口服250 mL，2 h 内服完[2，17]。

硫酸镁、磷酸钠盐及甘露醇等药物也广泛应用于患者肠镜检查前的肠道清洁。硫酸镁是国内常用的肠道清洁剂，价格便宜，用水量少，患者用药依从性较好。但是硫酸镁可能会导致患者脱水、肠黏膜炎症、溃疡及形态改变等系列并发症，对于肾脏损伤的患者还有可能引发高镁血症，因此推荐作为肠道准备的常规用药[15,18]。口服磷酸钠进行肠道准备口服溶液量少且清肠效果好，同时其溶液口味好，有利于提高患者服药依从性；但不良反应较为明显，包括腹胀、腹痛、恶心、呕吐、水电解质紊乱及急性肾功能损伤等[16,33]。因此，用药前应当评估患者肾功能情况，不建议水电解质紊乱、高龄及肾功能差的患者使用磷酸钠进行肠道准备[17]。甘露醇是高渗性溶液，经口服进入肠腔后可在肠腔内形成高渗状态，不仅能够减少肠道内水分的吸收，而且会促使大量液体进入肠腔，刺激患者肠道蠕动及排空[17]。但患者用药后可能导致体液大量丢失，导致水电解质紊乱；同时，甘露醇可以利尿及升高血糖，且在肠腔内可被细菌酵解产生爆炸性气体，因此对于糖尿病患者及治疗性肠镜患者不建议使用甘露醇进行肠道准备[17]。

3.4肠道准备质量评估 第16～17条证据阐述了肠镜检查过程中肠道准备质量的评估和反馈。推荐内镜医生在肠镜过程中使用波士顿量表或者渥太华量表进行肠道准备质量评估、记录并进行结果反馈[16-17]。通过量表进行肠道准备质量评估，可以客观评价肠道准备质量。波士顿量表和渥太华是目前用于评估肠道准备质量最常用的量表[34]。波士顿量表和渥太华量表均将结肠分为3部分，但在分法及评分方法上有所不同。波士顿量表将肠道分为3部分(降结肠、乙状结肠和直肠；肝曲、横结肠和脾曲；盲肠和升结肠)，按照最差-清洁4个等级(总分0～9分)评价肠道准备质量[35]。渥太华量表按照按清洁-最差分为 5 级(0～4 分)对三个结肠段(升结肠和盲肠；横结肠和降结肠;直肠和乙状结肠)进行评分，并且加入了全结肠内的液体量评分(少量0分、中量1分、大量2分)，总分0～14分[35]。当波士顿评分<3分或渥太华评分>7分则考虑进行补救措施[35]。

3.5失败后补救措施 第18～19条证据阐述了肠镜失败后的补救措施。内镜检查过程中，应积极评估，如患者肠道准备不充分，应积极采取补救措施或改期行内镜检查[15-16]。对于肠道准备不充分导致肠镜检查失败的患者，建议在额外进行肠道准备后于当天或次日进行结肠镜检查[17-18]。对于再次行肠镜检查的肠道准备方案，应根据上一次可能失败的原因进行个体化选择，可采取口服泻药或者灌肠等方式[16]。

4 小结

肠镜检查涉及到护理人员、病房医生、内镜医生及患者本人等多个群体，只有团队间密切配合才能完成一次高质量的肠镜检查。在肠镜检查前，病区医生应正确开具药物及饮食医嘱；护理人员需要配合医生做好相关宣教，根据医生医嘱发放药物及饮食，督促患者进行少渣或流质饮食及正确服用药物，根据患者大便性状评估患者肠道准备质量；肠镜检查过程中，内镜医生应采用量表准备评估患者肠道准备质量并进行反馈；肠镜检查后，护理人员应根据肠道准备质量反馈结果如实汇报医生，如需进行2次肠镜检查则根据医嘱情况再次帮助患者进行肠道准备。由于证据的不断更新及护理的人文属性，在证据应用过程中，需要结合临床实际情况选择合适的肠道准备方式。