气管插管机械通气患者拔管后获得性吞咽功能障碍危险因素分析

苏英 刘清

(常州市第二人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 常州 213000)

机械通气是利用机械装置、代替或改变自主呼吸运动、救治危重患者的一种通气方法，拔管后获得性吞咽功能障碍(post-extubation dysphagia，PSD)是其常见并发症，发病率为3%～84%[1-2]，易导致吸入性肺炎、增加重复插管率、延长住院时间等不良结局[3]。分析气管插管PSD发生危险因素，对于早期风险评估、预防控制、护理干预至关重要[4]。有关气管插管PSD发生危险因素文献报道很多，各家观点不尽相同，并不利于PSD的早期预防[5]。本研究通过分析79例气管插管行机械通气患者拔管后获得性吞咽功能障碍发生情况及影响因素，旨在为制定针对性干预对策提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年2月-2020年6月我院气管插管行机械通气患者79例为研究对象。纳入标准：(1)气管插管持续时间≥48 h。(2)神志清醒、能配合完成各项指令者。(3)插管行机械治疗前检查无吞咽功能障碍者。(4)病情允许且遵医拔除气管插管。(5)经医院伦理委员会批准，告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神疾病或认知功能障碍者。(2)行机械通气治疗禁忌者。(3)拔管4 h后生命体征不稳定者。(4)合并口咽恶性肿瘤、声带功能异常等可能影响吞咽功能疾病者。

1.2方法

1.2.1吞咽功能评估 拔管后4～6 h，采用标准吞咽功能评估量表(SSA)[6]进行评估。包括初步临床检查、5 mL饮水实验、60 mL饮水实验，量表总分18～46分，分值越高，吞咽功能越差。张月利等[7]以电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)为“金标准”，报道SSA有较高的灵敏度(82.9%)、特异度(81.0%)，有较好的预测吞咽功能能力。

1.2.1.1初步临床检查 共8条目，总分8～23分。(1)是否意识清楚，对呼吸、疼痛刺激有反应。(2)能否直立坐位，维持头部位置。(3)呼吸模式是否正常。(4)有无流口水。(5)舌头活动是否对称。(6)有无构音障碍、声音强度减弱、湿性发音。(7)咽反应是否存在。(8)自主咳嗽能力。其中任一项出现异常，终止试验，判读为吞咽功能障碍。如均无异常，进入5 mL饮水试验。

1.2.1.25 mL饮水试验 共6条目，总分5～11分。共完成3次。(1)口角流水。(2)无有效喉运动。(3)重复吞咽。(4)吞咽时喘鸣。(5)呛咳、哽咽。(6)吞咽发音异常。出现任一项终止试验，判读为吞咽功能障碍。如均无异常，进入60 mL饮水试验。

1.2.1.360 mL饮水试验 共6条目，12分。如未喝完、饮水过程中有咳嗽、喘鸣、误咽、声音异常，立即终止试验，判读为吞咽功能异常。如所有条目均无异常，则判读为吞咽功能正常。

1.2.2资料收集 出院时指定责任护士收集相关资料。(1)一般资料包括姓名、性别、年龄、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体质量指数(BMI)等。(2)疾病相关资料包括疾病诊断、合并疾病、急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、住院时间等。(3)插管相关资料包括插管型号、插管材质、带管时间、机械通气时间等。

1.3质量控制 建立研究团队，包括护士长(1名)、临床医师(2名)、专科护士(6名)，组织学习气管插管机械通气、SSA量表评估培训。评估由研究者、专科护士负责，当班医师协助。

2 结果

2.1一般资料 79例气管插管机械通气患者中，男58例，女21例；年龄52～93岁，平均(75.04±9.37)岁；APACHEⅡ(12.54±2.45)分；BMI(22.62±4.12)kg/m2；HR(103.21±7.12)次/min；SBP(136.89±12.64)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)、DBP(93.54±6.59)mmHg；机械通气时间(86.12±14.36)h；带管时间(96.36±15.45)h；住院时间(17.56±12.59)d。发生吞咽功能障碍43例，发生率54.43%。

2.2获得性吞咽功能障碍单因素分析 吞咽功能障碍组与吞咽功能正常组性别、BMI、HR、SBP、DBP、插管型号、合并疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)；吞咽功能障碍组年龄>65岁、APACHEⅡ≥15分、气管切开、带管时间≥72 h、普遍型导管材质等发生率高于吞咽功能正常组(P<0.05)。见表1。

表1 拔管后获得性吞咽功能障碍的单因素分析

2.3获得性吞咽功能障碍多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的自变量赋值，年龄：≤65岁=1，>65岁=2；APACHEⅡ：<15分=1，≥15分=2；气管切开：无=1，有=2；带管时间：<72 h=1，≥72 h=2；导管材质：普遍型=2，加强型=1。进行多因素Logistic回归分析，结果表明，年龄>65岁、APACHEⅡ≥15分、气管切开、带管时间≥72 h是气管插管机械通气患者拔管后发生获得性吞咽功能障碍的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 获得性吞咽功能障碍多因素Logistic回归分析

3 讨论

吞咽功能障碍是指食物入口到进入胃内出现的任何吞咽行为障碍，拔管后获得性吞咽功能障碍特指拔管后出现的吞咽行为障碍[8]。吞咽功能障碍包括吞咽困难、胃食管反流、误吸3个病理过程，是导致吸入性肺炎的独立危险因素，同时也会造成预防不良(如持续存在的吞咽功能障碍、死亡率增加)，加重家庭和社会负担[9-10]。令人遗憾的是，有关气管插管机械通气患者拔管后获得性吞咽功能障碍研究并未引起足够的重视，不同学者使用吞咽功能障碍评估方法、评估时间不同，得出结论也存在差异，难以准确提示拔管后获得性吞咽功能障碍的危险因素及相关性[11]。

3.1气管插管机械通气患者拔管后，获得性吞咽功能障碍发生率较高 电视X线透视吞咽功能检查是诊断吞咽功能障碍的“金标准”[12]，但检查有辐射暴露的风险。SSA是临床常用吞咽功能床旁评估工具，其评估吞咽功能信效度已得到验证[7]。同时在评估时间的选择上，更多文献支持拔管后4～6 h为评估吞咽功能障碍的“黄金”时间段[3，13]。本研究于拔管后4～6 h采用SSA进行评估。结果发现，79例气管插管机械通气患者中，拔管后吞咽功能障碍发生率54.43%(43/79)，低于童迪敏等[14]报道的62.19%，高于Yang等[15]报道的35.70%，可能与选择样本对象有关，但均说明气管插管机械通气患者拔管后获得性吞咽功能障碍高发的现状。

3.2获得性吞咽功能障碍的影响因素分析

3.2.1年龄和APACHEⅡ评分 随着年龄的增长，老龄人口咽部感觉与运动反射能力均降低，《欧盟老年医学会白皮书》指出老年人吞咽功能障碍发生30%～60%[16]。同时气管插管属于一个有创操作，影响机体正常代偿调节能力，也会加剧吞咽功能障碍发生风险[17]。本研究中，吞咽功能障碍组年龄>65岁者占比95.35%高于吞咽功能正常组的69.44%，与叶兰等[18]文献报道(以实际年龄比较)基本相似。APACHEⅡ是反映急危重症患者病情严重程度的指标，分值越高，病情越严重，耐受气管插管能力越差[19]。万娜等[3]研究报道，APACHEⅡ每增加1分，拔管后获得性吞咽功能障碍发生率将增加0.324倍。本研究中，吞咽功能障碍组APACHEⅡ≥15分者占比51.16%高于吞咽功能正常组的22.22%，与其文献报道基本相似。

3.2.2气管切开和带管时间 气管切开会破坏咽喉部生理结构，导致咽喉部失用性萎缩，抑制正常反射能力，而且插管时间与气管切开存在交互作用，会诱发拔管后获得得吞咽功能障碍的风险[20]。带管时间≥72 h是拔管后获得性吞咽功能障碍的危险因素，这可能是因为带管时间越长，上呼吸道黏膜损伤程度越严重，会导致咽喉部肌肉废用性萎缩，诱发吞咽功能障碍。郭凡等[21]研究报道，带管时间≥72 h发生获得性吞咽功能障碍是带管时间<72 h的7.538倍。本文通过比较气管有无切开、不同带管时间，所得结论也支持上述文献观点。导管材质的影响是一个争议较多的因素，加强型导管材质质地更为柔软，能减轻黏膜损伤程度，或可有利于保护患者的吞咽功能。

影响气管插管机械通气患者拔管后获得性吞咽功能障碍因素很多，不同因素既独立影响又相互作用，仅用单因素分析难以揭示不同因素之间的内在联系，需要多因素分析其交互作用。本研究中，多因素Logistic回归分析表明，气管插管机械通气患者拔管后发生获得性吞咽功能障碍与年龄>65岁、APACHEⅡ≥15分、气管切开、带管时间≥72 h等明显相关。提示我们应重点关注高龄、疾病严重程度、有气管切除、带管时间长的机械通气患者，加强早期吞咽功能评估及恢复训练，做好饮食护理预防，以减少拔管后吞咽功能障碍的发生。本研究结果表明，气管插管机械通气患者拔管后获得性吞咽功能障碍发生率较高，年龄>65岁、APACHEⅡ≥15分、气管切开、带管时间≥72 h是其发生的独立危险因素。应加强气管插管机械通气患者吞咽功能评估及护理干预，以防范拔管后获得性吞咽功能障碍的发生风险。需要指出的是，拔管后获得性吞咽功能障碍影响因素很多，本文样本对象仅来自同一家医院，样本数量及采集指标相对较少，可能会造成所得结论的偏倚，需要后续扩大样本、开展多中心前瞻性研究，以进一步佐证完善结论。