中药外治法治疗急性闭合性软组织损伤处方用药规律分析*

2022-02-17方年康邬学群

中国药业 2022年3期

方年康，朱栋，邬学群

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

筋伤病是由各种暴力或慢性劳损等原因引起筋损伤的一类疾病，相当于西医学中软组织损伤。急性闭合性软组织损伤最常见，主要是指人体在遭受外力碰撞、拉扯牵伸、暴力扭转等损伤后，出现的肌肉、腱鞘、筋膜、滑囊、关节囊、软骨、韧带等软组织挫伤，以及周围血管、神经急性闭合性损伤，临床表现为损伤部位疼痛、肿胀、功能障碍、瘀斑等［1］。筋伤病在中医学范畴多属气滞血瘀型［2］，常采用固定，针灸，红外线，口服、外用中药及止痛药物等方法治疗［3］。常用中药外治法有石氏伤科中的三色敷贴等经典方剂，各地治疗急性闭合性软组织损伤的方剂较多，但君臣佐使各有主张。为此，本研究中检索了中药外治法治疗急性闭合性软组织损伤的相关文献，对其进行数据挖掘，探讨其处方用药规律。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：国内公开发表的急性闭合性软组织损伤的随机临床试验；具有明确的纳入、排除标准及结局指标；以中药外用治疗急性闭合性软组织损伤为目的，处方用药及功能分类依据《中药学》［4］及《中药大辞典》［5］。

排除标准：文献信息量少，数据不可用；重复报告的文献；综述文献，系统评价，评论等；动物实验；开放性软组织损伤或合并骨折；采用活血化瘀类中药外用治疗数据明显异于其他同类研究，且无法说明，未公布药物治疗方案。

1.2 文献检索

采用计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库、维普（VIP）中文科技期刊数据库中中药外治法治疗急性闭合性软组织损伤的相关文献，检索时段为2011年1月至2020年11月，检索关键词为“软组织”“中药”“外治”“损伤”“酊”“敷”“贴”“洗”“塌渍”“膏”“油”“淋”“熨”“擦”“随机”“临床”等，根据逻辑顺序排列组合成不同的检索式进行检索，均取检索所得条目最多者为最终结果。

1.3 数据提取

由2名研究人员采用Endnote软件阅读、筛选文献，采用Excel 2013软件录入及提取数据，包括方剂名、第一作者、组成药味，再对其功能、性味进行分类，并核对统计结果。若有争议，则经研究小组讨论后判定。具体筛选及提取方法：首先将文献录入Endnote软件，筛除重复项，阅读每篇文献的主题或摘要进行初筛，排除不符合纳入标准的文献，下载其余文献，阅读全文进行复筛。

2 结果

2.1 文献筛选

共纳入文献830篇，对照纳入和排除标准，最终纳入中文文献39篇［6−44］。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 用药频次

共纳入39个［6−44］治疗急性闭合性软组织损伤的处方。其中，中药数目最多的处方为舒筋活络祛痛膏，有17味中药［18］；最少的为三黄汤，有3味中药［14］。39个处方共涉及108味中药，使用频次不低于5次的中药共29味（总频次404次）。详见表1。

表1 使用频次不低于5次的常用中药Tab.1 Commonly used Chinese herb medicines with frequency≥five times

2.3 常见中药分类与性味归经分析

对使用频次不低于5次的29味常用中药的功效进行分类，其中活血化瘀药9味（88次）、清热药6味（50次）、祛风湿药6味（37次）、补虚药2味（34次）、泻下药1味（21次）、解表药2味（13次）、开窍药1味（12次）、止血药2味（12次）、化痰止咳平喘药1味（5次）。对29味中药进行性味归经分类，透骨草按《中药大辞典》分类，其余中药按《中药学》分类，主要归肝经、心经、脾经，药味以辛、苦为主，药性以温热重于寒凉。详见图2至图3。

图2 使用频次不低于5次常用中药归经雷达图Fig.2 Radar chart of channel tropism of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

图3 使用频次不低于5次常用中药性味雷达图Fig.3 Radar chart of nature and flavour of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

2.4 常用中药间的聚类分析

采用SPSS 21.0统计学软件对使用频次不低于5次的常用中药进行聚类分析［45］，可聚为三类。其中，红花、当归、冰片、乳香、没药、黄柏、杜仲、大黄聚为一类，川乌、延胡索、土鳖虫、透骨草、泽兰、赤芍、木瓜、白芷、天南星、侧柏叶、草乌、苏木聚为一类，栀子、薄荷、黄芩、川芎、独活、血竭、黄连、伸筋草、三七聚为一类。详见图4。

图4 使用频次不低于5次常用中药聚类分析Fig.4 Cluster analysis of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

2.5 常用中药使用关联规则分析

以关联规则分析结果为基础进行聚类分析［46−47］。采用SPSS Modeler 18.0软件进行数理统计，设置支持度为15%，置信度为90%，增益度≥1等必要条件，挖掘所纳入文献的高频使用药物，共得到12组具有核心意义的药物组合，增益度均≥1，说明均有统计学意义。12组中药组合的关联规则见表2，网络化关联图见图5。

图5 使用频次不低于5次常用中药网络化关联图Fig.5 Network association graph of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

表2 使用频次不低于5次常用中药组合关联规则Tab.2 Association rule analysis of commonly used Chinese herb medicines groups with a frequency≥five times

3 讨论

3.1 数据挖掘的必要性及科学性

中医学认为，肢体在遭受急性损伤后，创伤反应使局部气血阻滞，不通则痛，故有疼痛感；若致神经挫伤，则可出现麻木感、电灼样疼痛、放射样剧痛等；局部容纳和运输血液的通道受损，血行于脉外，故伤后可见迅速肿胀，出现淤血青斑，其肿胀程度与暴力的大小和损伤的程度呈正相关，一般在2～3 d内因气血在局部瘀聚凝结可出现明显症状；由于肿胀和疼痛，肌肉、肌腱、神经等骨附着物受损，部分伴有关节内软骨板破裂，而导致的功能障碍与损伤程度也呈正相关［48］。各地中医师辨证用药各有特色，公开发表的临床试验中，方剂、组方、用药、剂型皆不相同，尚无确切的文献报道。石氏伤科认为，损伤之处，无论瘀凝气阻，或夹兼邪，或以敷贴，或用熏洗，使之其效由外达里，起到疏而通之，松而解之，提而泻之，消而化之，温而散之，滑而利之之功效［49］。作为经典骨伤科流派，在外用治疗伤科疾患中有不少疗效确切的经验方，治疗外伤的有“三色敷药”“三黄膏”“红玉膏”“接骨丹”“伤筋药水”“金枪膏”“阳和痰核膏”“铁扇散”等。临床方药如此之多，各家皆有学术所擅，目前尚无文献对筋伤病用药有深入研究，临床医师在治疗筋伤病时难免有所疑惑，为能更好地认识中药外治法治疗急性闭合性软组织损伤的用药规律，以及中药外治法治疗筋伤病的用药规律，笔者利用数据挖掘方法进行研究，通过分析大量的异构临床数据，发掘具有临床意义的知识信息，为推广石氏伤科治伤经验指导临床治疗提供客观依据。

3.2 聚类分析

红花、当归、冰片、乳香、没药、黄柏、杜仲、大黄聚为一类，其中红花、乳香、没药为活血化瘀药，黄柏为清热药，大黄为泻下药，当归、杜仲为补虚药，冰片为开窍药，虽有补有泻，但仍以行气血、消瘀滞为用药思路。黄柏气寒能清，味苦能燥，可降气；大黄味苦泻下，主下瘀血，可降血；当归，血药也，禀天春升之木气，可升气行血；杜仲气平，禀天秋降之金气，气味升多于降；冰片辛散之极，开气如反掌，可开气散火。石氏伤科治伤总不离乎气血，以“气血并重”为根基，认为专气或专血皆面有所偏［50］。积瘀阻道，妨碍气行，需以通气、利气，故“以气为主”，是为常法，新伤病态立现，需以祛瘀、化瘀，则需“以血为先”，是为变法。

川乌、延胡索、土鳖虫、透骨草、泽兰、赤芍、木瓜、白芷、天南星、侧柏叶、草乌、苏木聚为一类，除白芷外，在《中药学》中此类药物均入肝经，而叶天士在《本草经解》中认为，白芷禀春和之木气，入足厥阴肝经。《医宗金鉴》云：“损伤之症，肿痛者乃瘀血凝结作痛也。”损伤之后，脉络破损，气滞不通，血瘀不散，故见肿胀作痛。肝主血，一是血行脉道依赖于肝气，二是肝能实时调节体内的血液。

栀子、薄荷、黄芩、川芎、独活、血竭、黄连、伸筋草、三七聚为一类，除薄荷、血竭、川芎外，此类药物皆为苦味药，苦味中药能泄、能燥、坚阴。石氏伤科认为，损伤以三期辨证为原则［51］，早期活血、化瘀、消肿，中期接骨、续筋、和络，后期健筋、壮骨、温经。苦味药在此运用，能坚阴，泄血瘀之热，顺接筋伤的前中后三期不同病机。薄荷引诸药入营卫，可祛除诸热之风邪，体现了石氏损伤气血运行不畅、营卫不和的病机。川芎为气药，能行经脉之闭涩，达风木之抑郁，止痛而断泄利，散滞气而破瘀血，方中纳入此药，以行气为最，正是“以气为主”常法的体现。血竭专主血分，故入诸阴之经，方中纳入此药，则血瘀得以通行，通则不痛，则是“以血为先”变法的体现。

3.3 常用中药关联规则分析

由表2可知，国内治疗筋伤病以乳香和没药为关键药物，常与其他药物组成不同的核心药对使用，如没药−大黄−乳香、乳香−冰片−没药、乳香−当归−没药、乳香−黄柏−没药、乳香−土鳖虫−没药等。可见，无论南方还是北方，无论湿热还是寒冷之地，我国各地中医师对于筋伤病，均以活气行血为基本治则，同时可联用兼具其他本地特色的药物组成核心药物组合来治疗。另外，黄柏−黄芩、黄柏−黄连、黄柏−黄连−黄芩、黄柏−大黄−黄芩等药对体现了各地的中医师大多认可筋伤病血瘀后必有血热，故使用三黄、川军等具有清除热邪、祛除湿邪功效的药物。其中，三黄皆可泻火解毒，黄芩擅长中上焦湿热，黄柏适用下焦湿热，黄连则善治中焦湿热。现代药理学研究表明，大黄具有广泛抗菌、抗病毒作用，还能通过渗透效应促进组织间液体转移，增加血通，降低血细胞比容［52］；黄连除抗菌、抗炎、抗病毒作用外，还有抗血小板凝集的药理学作用［53］；黄柏不但在抗菌、抗炎、抗氧化方面效果显著，还能有效降低半胱天冬酶、神经元的活性，保护神经［54］；黄岑不但具有抗菌、抗炎、抗病毒等作用，还有保护神经的功效［55］。

3.4 石氏伤科治伤理论的联系性

石氏伤科发展至今已有百余年，来沪也有90余载，石氏门人禀遵前辈“十三科一理贯之”的理念，石筱山先生更是提出了较为系统性的治伤理论［56］，即“以气为主，以血为先；筋骨并重，内合肝肾；调治兼邪，独重痰湿；勘审虚实，施以补泻”，奉为圣典，传承至今。受伤后即见肿胀、疼痛，正是“不通则痛”的体现，瘀滞阻于脉络，脉道难行气血，且旧瘀不去，新血难生。乳香、没药作为宣通脏腑经络的要药，行局部气血，配合大黄破血瘀、清血热、消肿毒，切中筋伤病的病机。人乃一整体，内脏体表相连，不可离分，肝主疏泄，调畅全身气机，同时推动血、津液运行运输散布，筋司运动，肝气条达则舒筋活络；肝主藏血，可濡养肝及形体官窍，藏血失调，则肢体麻木，肌肉颤动，爪甲脆薄干枯。石筱山先生首提伤科“内伤”新说，从肝经论治伤科损伤疾患，无论新伤旧损，亦或虚实之症。石筱山先生认为，初损之期，所言气滞、血瘀者多，此时当以祛邪为主，而苦能泻、能坚、能燥，具有清泻火热并存阴、泻降气逆、燥湿等功效，辛能散能行，具有发散、行血、行气功效，此二类药物联用，能升能降，宣通气机，应用于筋伤病中，气行血畅，祛瘀消斑。