基于国内外指南分析某院外科住院患者人血清白蛋白临床使用情况

刘媛媛，张雅鑫，冀召帅，毛乾泰，艾超

（清华大学附属北京清华长庚医院·清华大学临床医学院，北京 102218）

人血清白蛋白（HSA）是人血浆正常组分，占健康人血浆蛋白总量的52%～56%，作为药物制剂已使用60多年［1］，主要作用为增加血容量、维持血浆胶体渗透压、运输及解毒、营养供给等。HSA是由美国哈佛大学医学院Cohn教授等在1942年1月成功从人血浆提纯得到的血液制品［2］，于20世纪40年代开始在临床使用［3−4］，适应证广泛。近年来，临床应用的数量逐渐增高，使得“短缺”现象频发，导致其价格昂贵，且存在很多使用争议和误区，滥用和误用情况较为突出［5−6］。为了提高HSA临床使用的合理性，减轻患者的住院经济负担，本研究中采用回顾性分析法，参考国内外指南，对北京清华长庚医院外科住院患者HSA的使用情况进行分析与评价，以规范医院外科住院患者HSA的使用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院外科2020年1月至12月使用HSA的住院患者1 257例。其中，男753例（59.90%），女504例（40.10%）；平均年龄（60.70±16.78）岁，使用率最高的年龄段为61～80岁。

1.2 方法

通过医院信息系统（HIS）抽取外科住院患者使用HSA的相关资料，包括患者基本信息、科室、出入院诊断、用法用量及使用HSA前血清白蛋白指标等。以美国大学医院联合会（UHC）《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（简称《UHC指南》）［7］和《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》（简称《国内指南》［8］为参考依据，对HSA的使用情况进行合理性分析与评价。指南推荐意见见表1。

表1 国内外关于HSA使用指南推荐意见Tab.1 Domestic and foreign guidelines′recommendations on the use of HSA

2 结果

2.1 科室分布

共9个科室使用HSA，涉及1 257例患者，共使用HSA（规格为每支10 g）11 122支。科室分布及使用量见表2。其中，肝胆胰外科使用量最高（47.09%），其次为重症医学科（31.51%）。

表2 我院使用人血清白蛋白住院患者科室分布及使用量Tab.2 Departments distribution of inpatients using HSA and the usage of HSA in our hospital

2.2 合理性分析

我院使用HSA适应证主要为低蛋白血症（44.23%），其次为大手术期间白蛋白补充（15.04%）。我院HSA适应证与《UHC指南》相符率仅为21.56%（271/1 257），相符率较低；与《国内指南》的相符率为63.64%（800/1 257），相符率较高。详见表3。

表3 我院使用人血清白蛋白的住院患者符合国内外指南适应证的情况（n=1 257）Tab.3 The inpatients using HSA in our hospital meet the indica⁃tions of domestic and foreign guidelines（n=1 257）

2.3 不同血清白蛋白浓度患者HSA使用量

我院大部分患者使用HSA前的血清白蛋白浓度均为最临近用药时的浓度，分布在25～40 g/L范围内，<35 g/L的患者随血清白蛋白浓度的升高，人均使用量逐渐下降。1 257例患者的人均使用量为（9.18±11.60）支。详见表4。

表4 使用人血白蛋白前不同血清白蛋白浓度住院患者使用量Tab.4 Usage of HSA in inpatients with different serum albumin concentrations before using HSA

3 讨论

HSA是最早从人血浆中提取并大规模生产应用的血液制品［9］，通过分离、纯化健康人的血浆，经巴氏灭活病毒后制成。药理作用独特，适应证广泛，临床用量很大，价格昂贵，其用药合理性在很大限度上影响药品费用及总医疗费用［10］。目前用于指导和评价HSA应用的指南主要有《UHC指南》《国内指南》，均对失血、创伤及烧伤等引起的休克、脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高、新生儿高胆红素血症、心脏手术、肝硬化或肾病引起的水肿或腹腔积液等适应证进行了建议，但也存在差异，如《UHC指南》增加了肾脏和肝脏移植、血液置换相关的适应证。两者最大不同之处在于，《国内指南》将低蛋白血症列入了适应证范围，而《UHC指南》明确将低蛋白血症列为不适宜使用。造成2个指南差异的原因主要为对HSA用于低蛋白血症的治疗仍存在分歧。研究表明，提升血清白蛋白浓度虽可减轻症状，但不能改善预后［11−13］。低蛋白血症是原发性疾病的伴发症状，并非本因，对于单纯的低蛋白血症，若不伴随腹腔积液、自发性细菌性内膜炎、肝肾综合征等一般无需使用HSA［14］，仅单纯补充外源性白蛋白，不能改善和控制原发疾病［15］。HSA作为人体体液、组织液中重要的组成成分，发挥着维持胶体渗透压、转运载体、自由基清除、水电解质及酸碱平衡、调节凝血及血管壁完整性等重要作用［16］。长期低蛋白血症时，体内绝对或相对缺乏白蛋白，使白蛋白无法发挥其应有的生理作用，导致多器官功能障碍和衰竭［17−18］。以《UHC指南》《国内指南》为依据，结合我院实际情况，制订本次点评标准：无腹腔积液患者用药前血清白蛋白浓度<25 g/L时有用药指征，有腹腔积液患者用药前血清白蛋白浓度<30 g/L时有用药指征。

本研究中回顾性分析了我院外科2020年1月至12月住院患者HSA的使用情况，与《UHC指南》适应证相符率为21.56%，与《国内指南》适应证相符率为63.64%；其主要差异体现在低蛋白血症时HSA的使用；我院外科HSA的使用主要分布在肝胆胰外科和重症医学科，使用HSA前患者血清白蛋白浓度主要在25～40 g/L范围内。造成这一现象的主要原因为我院开展肝胆胰外科手术较多，手术难度和出血风险较大，重症医学科也多数为大手术（肝移植）后患者。正常状态下，在神经内分泌系统和血管胶体渗透压的刺激下，肝脏每天消耗近50%的能量用以合成且分泌10～12 g白蛋白［19−20］，而这类患者的肝脏功能存在问题，自身白蛋白的合成受到影响，术后也易造成血清白蛋白降低。此外，随着用药前血清白蛋白浓度的升高，患者平均白蛋白使用量呈下降趋势。

依据《国内指南》标准，我院仍有近40%患者HSA的使用存在不合理情况，如预防低蛋白血症、用药疗程过长、用药前血清白蛋白浓度较高等。我院外科科室较多，大手术和复杂手术占比较高，存在预防性使用HSA的情况，导致患者用药前血清白蛋白浓度>30 g/L；停药不及时也会使用药疗程过长。针对不合理应用的原因，我院进行积极管控，如按《UHC指南》的标准，对于用药前血清白蛋白浓度高于25 g/L的患者，HIS系统将限制开立HSA；如考虑病情仍需应用的特殊患者（如肝移植术中带药），需临床提供用药申请及理由，由临床、药学相关专家组进行审核，审核通过后方可使用；同时，开展HSA处方/医嘱全点评工作，针对不适宜医嘱上报药事管理委员会后公示，公示结果纳入科室和医师个人绩效考核；临床药师参与重点科室HSA合理使用查房及定期培训，与临床医师组成团队共同规范我院HSA的临床应用。

综上所述，2个指南各有利弊，可在一定程度上指导和规范HSA的临床使用，但临床仍存在较多不合理使用情况，医院应加强管控，进一步提升HSA的合理使用水平。指南的制订会综合考虑药物的有效性、安全性、经济性、适当性等因素，且随研究的深入而不断更新。HSA的生产来源独特，属市场短缺性资源，且单价较高，药费投入与患者临床获益不成正比时会制约其临床应用；不规范的使用或滥用不仅会带来药物资源的浪费，还会给国家和患者带来不必要的经济支出。因此，应积极开展HSA有效性、安全性等相关研究，促进指南的不断更新；医院管理部门应积极制订及落实相关管理制度，避免临床不合理使用情况发生。